腹腔镜低位直肠癌根治保肛术(附 106例报告)

闫子瑛 乔太平

腹腔镜手术因其创伤小,恢复快,对腹腔及机体干扰轻等优点而得到迅速发展,结直肠在内的外科各个领域,但由于盆腔狭窄,视野小,操作困难,以及学习曲线长等原因,低位直肠癌保肛术腹腔镜手术仍有争议,现对 2004年 5月至 2009年12月间在本院接受腹腔镜低位直肠癌根治保肛术的 106例患者,进行回顾性分析,就其可行性和安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院男 38例,女 68例,年龄 45～73岁,平均 54岁,人选标准,肿瘤直径 ＜6 cm,MRI或 CT显示肿瘤无明显的周围脏器侵犯及远处转移,既往无腹部大手术史,无合并肠梗阻,肠穿孔等并发症,患者同意接受腹腔镜手术,要求保肛,肿瘤距肛缘 3.5 cm。术前经电子肠镜及病理确诊为高分化腺癌,1例中分化腺癌,89例粘液腺癌,3例低分化腺癌,9例腺瘤性息肉恶变,4例术前 MRI或 CT检查,初步Ⅰ期 58例,Ⅱ期 37例,Ⅲ期 11例。

1.2 方法 术前准备同开腹手术,全麻,患者取截石位,头低足高 15°～20°,左前倾约 10°～ 15°。脐口 10 mm小孔,常规探查腹腔,确定腹腔镜手术的可行性,用电钩勾、推,电凝切方法分离,必要时用双极电凝钳处理,血管和止血。肠系膜下动静脉根部裸化后用Hem“0”10k结扎或线结扎离断,直肠前Denonvillien筋膜间隙用电钩精细分离,防止损伤阴道/精来腺。直肠侧韧带用双极电凝钳凝闭直肠中血管后用电钩分离,测量肿瘤上下切缘,位置分离超过肿瘤下 4～5 cm,齿状线上 5 cm以上的肿瘤于盆腔内肿瘤,下缘 2 cm处粗线结扎,线下肠管内碘伏消毒和生理盐水冲洗,镜下盆腔内用电钩线下离断直肠,齿状线上 5 cm以内的肿瘤,扩肛后于直肠腔内容肿瘤下缘 2 cm做荷包缝合、结扎后,消毒好,电刀在直肠腔内线下切断肠管。肿瘤下缘肠管离断后于肿瘤上级 10 cm处两结扎带之间电钩离断肠管,断端用碘伏消毒。充分扩肛后,置入约 20～30 cm长的有收口带塑料袋进盆腔,将标本入袋后收紧袋口,由肛管拖出,吻合器吻合,如远端残留过短不利吻合器吻合,可将近端直肠拖出至肛门齿线口 1～2 cm手工吻合,常规放置胶管。

2 结果

106例手术皆顺利完成,无中转开腹,术中用电钩,双极电凝钳和吻合器,无术中副损伤,肿瘤标本巨大经过合理处理后才能从肛管取出。手术时间(170±36)m in,出血(75±20)m l,术后恢复情况良好,肛门排气时间平均 48 h,术后住院时间平均 8 d,无切口感染,术后无出血和肠梗阻,无死亡病例,随访 6～24月无肿瘤复发和吻合狭窄。

3 讨论

直肠癌是常见的消化道肿瘤,而且以中低位直肠癌居多。直肠癌治疗的主要手段是手术切除,而根除肿瘤,保留良好的排便、排尿和性功能,降低局部复发率,提高 5年生存率,则是直肠癌手术的目标。

该手术严格遵守无瘤原则,按根 3和TME原则进行分离切除,保留肛门及肛门括约肌,避免人工肛门,由于能低位离断,直肠尤其是经肛门直肠腔内切除。加上标本切除后,近、远端直肠经肛管外翻拖出,安装吻合器吻合或手工吻合,克服了盆腔狭小,手术操作困难的缺点,有助于低位切除、吻合。肿瘤肠管完全密闭切断后,在标本袋内取出,避免了肿瘤受挤压 与周围接触,术中并发症少,出血约 70ml左右,无副损伤,术后并发症少,手术是安全的,手术成功率高,106例患者都完全在腹腔镜下完成,肿瘤巨大也可在将肠管与系膜分离后取出,手术时间稍长。随着手术例数的增加和手术操作的娴熟可缩短手术时间。完全腹腔镜直肠癌根治性切除肿瘤,并能超低位保肛,充分体现了微创的优势,最长随访两年,无复发。

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