卡托普利联合螺内酯治疗心力衰竭引发高血钾2例

邓岩

我院自2005年开始采用ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛治疗慢性收缩性心力衰竭，现发生严重高血钾2例，报告如下。

1 病例报告

例1:患者女性，72岁，因劳力性呼吸困难合并水肿5个月于2009年4月6日在我科诊断为“扩张型心肌病”，经抗心力衰竭治疗，体重下降25 kg，干体重后加用美托洛尔6.25mg，3次/d，无心力衰竭加重，期间肾功能监测正常，5月4日出院，在家规律口服卡托普利25mg，3次/d，螺内酯20mg，1次/d，呋塞米200mg每日，美托洛尔12.5mg，3次/d，地高辛0.25mg，1次/d。出院后未按时复查血钾及肾功能。2009年5月31日因食欲差、停服抗心力衰竭药物，下肢水肿加重3 d再次入院，查体:血压:95/50mmHg，一般状态差，口唇紫绀，颈静脉怒张。心界向左扩大，心率50次/min，蛙腹，全身中度水肿。血钾:7.16mmol/L，血钠:127.9mmol/L;肾功能:肌酐225umol/L;心电图:窦性心律，QRS波群不宽，T波高尖，家属拒绝血液透析，行药物降血钾，患者无尿，症状无好转，6月1日血钾:9.39mmol/L，患者临床死亡。

例2:患者男性，64岁，因无力、下肢疼痛、呕吐2 d于2009年4月入院。2006年患广泛前壁心肌梗死，同年发生心力衰竭，开始规律口服血管紧张素转化酶抑制剂ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛，3年中反复心力衰竭入院治疗。高血压及糖尿病病史均3年，不吸烟。2009年3月心脏彩超:EF64%，左室58mm，肾功能正常。查体:血压:140/100mmHg，一般状态差，肺部无啰音，心界向左扩大，心率46次/min，腹部无压痛，下肢无水肿。血钾:7.82mmol/L，钠离子108mmol/L，血糖16.2mmol/L;心电图:交界性逸博心律，QRS波群增宽，立即停服卡托普利及螺内酯，家属拒绝血液透析，行药物降血钾，患者尿量较多，无力、下肢疼痛、呕吐症状逐渐消失，2 d后血钾正常出院。

2 讨论

ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI对心肌重构和生存率有有益的影响，应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。

ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。其在用药期间容易出现肾功能恶化，特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者。ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症;肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。

ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为治疗心力衰竭Ⅰ类推荐，两者均可导致高血钾，合用则高血钾风险更高。在住院期间及随访过程中，监测血钾及肾功能很重要。若ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用，卡托普利应≤75mg/d，醛固酮受体拮抗剂不应超过20mg/d。如监测过程中血钾＞5.5mmol/L，应使ACEI或醛固酮受体拮抗剂停用或减量。呋塞米为排钾利尿剂，但多少呋塞米能抵消ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用引起的高血钾，尚无明确比例。血液透析是治疗高血钾最有效的方法，对于长期心血管疾病的患者来讲，风险依然较高。

而醛固酮有独立于血管紧张素ⅡAngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可以进一步抑制醛固酮的有害作用。

但据国外的报告，使用醛固酮引发的继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。这与我院统计相差甚远，我院的ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛的方案，住院期间及出院后随访过程中，高血钾发生率为1.69%，因高血钾致死的5例，但患者未及时定期复查，死亡前已经都有明显肾功能不全。

所以，根据观察，使用ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛的方案是较为安全的。结合《慢性心力衰竭诊治指南》，当ACEI与螺内酯合用时应注意以下问题:①ACEI要从极小剂量开始，遵从过程个体化，达到最大耐受量即可长期维持应用;②起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30% ～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用;③应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应先停用或减量ACEI，首先寻找引起高血钾的其他原因并给予去除，严密观察血钾并给予相应处理，如果血钾恢复到正常水平，应重新开始或继续应用ACEI，随后更加严格的监测血钾。因偶然的血钾升高而停掉ACEI是不正确的;④使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 d和1周要监测血钾和肾功能，前3个月1次/月，以后1次/3个月。如血钾＞5.5mmol/L，即应停用或减量。但，并不是所有使用ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛的方案治疗慢性收缩性心力衰竭的患者所发生的高血钾均与本方案有关，我们应该首先在规范用药的同时寻找其他原因;⑤处理电解质异常:高血钾与低血钠常相伴出现，给治疗心力衰竭合并高血钾带来困难。

总之，要本着对患者和医学负责的态度，规范联合使用ACEI+β阻滞剂+呋塞米+螺内酯+地高辛的方案治疗慢性收缩性心力衰竭，使广大心力衰竭患者受益，临床医生应该悉心领会《慢性心力衰竭诊治指南》的精神与方法，结合实际，权衡利弊，更好的为患者服务。