绞窄性肠梗阻 25临床分析

巨勇军 赵胜利

1 资料和方法

1.1 一般资料 1989年 1月至 2009年 8月本科诊治绞窄性肠梗阻 25例,男 17例、女 8例,年龄最小者 8岁、最大者 80岁,中位年龄 55岁。入院至手术时间 2h～4 d,其中 8h以内20例,36h以内 2例,72h以上 1例,未手术 2例。发病前有腹部手术史者 10例。其中阑尾切除术 5例,胃大部分切除术1例,妇科手术 2例,肠道手术 2例。

1.2 临床资料 腹痛 25例、腹胀 15例、呕吐 20例、肛门停止排便排气 22例。少尿 5例,无尿 1例。发热 4例、腹部压痛 25例、反跳痛 20例、肌紧张 22例,肠鸣音减弱或消失 19例。休克 9例、白细胞计数高出 15×109/L 25例。腹部 X线检查:有大小不等的气液平面者 15例,有肠胀气的 10例。

1.3 治疗 入院后均行基础疗法,并急时手术治疗。23例手术,手术中可见全部受累肠管均有血运障碍,肠坏死 11例。其他有炎症伴出血肉芽肿形成,浆膜层破裂,系膜血管栓塞等病理改变。腹腔有积液 23例,最多达 1500 ml,多为血性液体。其中粘连性肠梗阻 10例、肠扭转 5例、肠肿瘤 2例、腹内疝 2例、肠结核 1例、肠内柿石堵塞 1例、肠套叠 1例、嵌顿性股疝 1例。行肠粘连松解术 6例,肠切除肠吻合术 12例、短路手术 2例、肠造口术 1例、肠堵塞杮石取出术 1例、肠系膜肿瘤无法切除行活检术1例。

2 结果

治愈 21例、死亡 4例。1例为肠系膜恶性淋巴瘤、1例为肠扭转、肠坏死、另 2例为未手术病例、1例拒绝手术、1例因就诊过晚,病情危重,未手术就已衰竭死亡。

3 临床分析

3.1 绞窄性肠梗阻的机制探讨 依据本组资料,引起绞窄性肠梗阻的因素有:粘连性肠梗阻、肠扭转、嵌顿性或绞窄性腹外疝、肠套叠、腹内疝、肠肿瘤、肠内柿石堵塞等。而以粘连性肠梗阻、肠扭转最为多见。以上因素诱发的肠梗阻首先是急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀,肠壁变薄,肠腔压力不断升高,到一定程度时可使肠壁血供障碍。最初主要表现为静脉回流受阻,肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧,毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。继而动脉血运受阻,血栓形成,肠管呈紫黑色,甚至缺血坏死而溃破穿孔。引起全身性的病理生理改变是:体液丧失、感染和中毒、休克及多器官功能障碍。

3.2 绞窄性肠梗阻的早期诊断 绞窄性肠梗阻短期内可以发生严重的病理变化甚至死亡,所以要求早期诊断,及时治疗[1]。那么在临床上如何及早识别绞窄性肠梗阻呢?笔者的体会是①熟悉绞窄性肠梗阻的诊断依据:阵发性腹痛转变为持续性剧痛,腹膜刺激症、腹内固定性包块、血便、脉博增快、体温升高、白细胞增多、休克等。②不能过分依赖 X线检查,对肠梗阻的X线表现要有的正确认识。一般在肠梗阻发生 4～6h,X线检查即显示肠腔内气体,立位或侧卧位透视或拍片,可见多数液平面或气胀肠袢。但无上述表现,也不能排除肠梗阻的可能。③腹部肠形或肿块的出现且具有压痛,腹穿为血性液最具决定性诊断意义。本组病例入院后 6～8 h能做出绞窄性肠梗阻诊断者22例,24 h后诊断为绞窄性肠梗阻者 3例。1例因“右侧睾丸肿大 10余日”来院就诊,行睾丸活检术,术后出现腹胀、腹痛、呕吐、便闭、呼吸急促。后诊断为肠梗阻,行剖腹探查诊断为:肠系膜恶性淋巴肿瘤,肠坏死。1例因“腹痛、里急后重、便血 1 d”就诊,初诊为急性菌痢、中毒性休克,经抢救后血压正常,但腹痛不缓解,后再次行X线检查,确诊。1例因“上腹部痛性包块 3 d”就诊,后诊断为妊娠期肠套叠。误诊原因分析:①临床医生不熟悉绞窄性肠梗阻的 7大特点。②过分依赖 X线检查,但又缺乏对肠梗阻的X线表现的正确认识。③未能严密观察病情变化,并进行综合分析。

3.3 绞窄性肠梗阻一经诊断,应紧急安排手术治疗。姜广杰认为:非绞窄性肠梗阻病死率为 5%,而绞窄性肠梗阻发病 36 h内手术者病死率为 8%,超过 36 h手术者,病死率高达25%[2]。本组手术治疗 23例,手术治疗后死亡 2例,1例因肠系膜恶性淋巴瘤无法切除行活检术,术后死于中毒性休克。1例为肠扭转因就诊晚、虽急诊手术切除坏死肠袢、行肠吻合术,终因中毒性休克不能逆转而死亡。未手术者 2例均死亡。1例拒绝手术、1例因就诊过晚,病情危重,并发急性肾功能衰竭、休克,未手术就已衰竭死亡。手术过程力求简单,手术方式有:肠粘连松解、肠切除肠吻合、肠造口、短路手术等。切除肠段前,应先阻断肠系膜根部,防止毒素吸收,导致中毒性休克。早期手术的目的是争取时间,在肠坏死之前解除梗阻,挽救肠管生机。若肠管已失去生机或坏死,应迅速果断地切除,减少或中止毒素的吸收,防止病情恶化。

从以上分析中不难看出,临床所见的绞窄性肠梗阻中,以粘连性肠梗阻最为多见,其次为肠扭转等。对其早期诊断、早期手术治疗是提高治愈率、减少并发症和病死率的唯一有效方法。

[1]龚家镇.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别.中国外科专家经验文集.沈阳出版社,475.

[2]姜广杰.粘连性肠梗阻的手术特征.中国外科专家经验文集.沈阳出版社,469.