改良阴式子宫切除术50例临床分析

张艳玲 黄建琴

阴式子宫切除术已有150余年历史［1］，随着微创观念的推行，手术器械的改进，非脱垂子宫阴式全切术受到妇科医师广泛的关注，手术适应证的范围逐步扩大。2007年1月至2009年1月，我院对50例子宫良性病变患者行改良的阴式子宫切除术取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院妇科自2007年1月至2009年1月间因子宫良性病变行改良阴式子宫切除术操作的患者50例作为改良组，随机抽取以前传统阴式手术者50例为对照组。阴式组中平均年龄45岁(35～55岁)，腹式组47岁(39～60岁)，2组差异无显著性。术前根据B超和宫颈细胞学检查，术前诊断阴式组28例子宫肌瘤，11例子宫腺肌瘤，3例重度功血，1例宫颈CIN II～Ⅲ级，4例合并卵巢囊肿，3例合并子宫及阴道壁脱垂，腹式组31例子宫肌瘤，11例子宫腺肌瘤，子宫其他疾病8例，2组间无明显差异(P＞0.0 5)。

1.2 手术方法 术前3 d冲洗阴道并消毒，常规行肠道清洁。采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，导尿后，艾力思钳钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，于宫颈3、9点处注射1：2000肾上腺素生理盐水。找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟，在其下方0.3 cm处环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，用剪刀锐性分离宫颈膀胱间结缔组织。手指上推膀胱达腹膜反折，并充分推开分离膀胱宫颈韧带，使膀胱及输尿管完全远离子宫。剪开阴道直肠筋膜达子宫直肠窝腹膜，紧贴宫颈分别向两侧剪开阴道后穹隆、腹膜及骶韧带，进入腹腔。将宫颈向一侧下方牵拉，使主韧带与宫颈成角，紧贴宫颈剪断左、右主韧带，不缝扎，上推主韧带断端(宫旁组织)，暴露子宫动脉主干，钳夹，缝扎，剪断子宫动脉(双重缝扎)，上推子宫动脉过阔韧带无血管区，充分剪开阔韧带前后叶，使宫旁组织与子宫分离，向外牵拉子宫。孕10周大的子宫可经前或后穹隆翻出，用直扣钳-并钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，切断。如＞孕10周子宫翻出困难者，可采用：①子宫对半劈开，即钳夹宫颈两侧自宫颈切至宫底。将子宫分成两半，分别牵出宫体，再切断附件取出子宫：②子宫肌瘤剔除，切开肌瘤包膜，以双爪钳钳夹肌瘤核，边切边向外牵拉，逐个剔除直至宫体缩小，下降至阴道翻出;③子宫分碎，除用于肌瘤外，常用于子宫腺肌瘤，分割小块瘤体，边切边向外牵拉直至缩小子宫体从阴道取出。术中3种方法常结合使用，减少手术困难。取出子宫后仔细检查有无活动性出血。将前腹膜与阴道断端前壁，后腹膜与阴道断端后壁以1～0可吸收线从中间开始分别向左、右半荷包缝合，附件残端固定于阴道两端，荷包缝合阴道断端中间打结。阴道填塞碘伏纱布，常规肛诊检查，了解有无直肠损伤。

2 结果

50例改良阴式子宫全切术均获成功，手术时间35～180 min，平均 68 min，术中出血 50 ～360 ml，平均160 ml，体温 3 d恢复正常，无膀胱、尿道、直肠损伤，无阴道壁、膀胱血肿及术后感染、阴道残端愈合不良等并发症。

3 讨论

阴式手术比腹式手术创伤小，是利用阴道自然穴洞施行，仅从盆腔最低点打开腹膜，切口小，且深藏于体内，腹腔器官干扰小，发生粘连机会少。试术式具有创伤小、恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、费用低等优点［2］。本资料显示，与腹式手术相比，阴式手术时间稍缩短，但肠道功能及术后体温恢复快、住院时间短，而2组手术时间和术中出血量无差别。我们发现，阴式手术出血多为阴道后壁切缘出血，术中先将阴道后壁与后反折腹膜缝合，以及随着手术操作的熟练，出血会明显减少。阴式手术疼痛轻，如合并有阴道前后壁脱垂，同时可行修补术，如合并有卵巢囊肿，直径＜6 cm，可经阴道同时剥除［3］。多种麻醉方式，如全麻、持续硬膜外麻醉都能满足非脱垂子宫改良阴式子宫全切术。手术操作中采用先缝扎子宫血管，再断离，紧贴子宫颈、子宫体处理各组韧带，尽可能直视下分离粘连，横断子宫颈，碎解子宫缩小子宫体，都增加了手术的安全性及可操作性，阴道黏膜与腹膜同时缝合，可充分封闭手术创面，起到腹膜化及止血作用，并将双附件残端缝合在阴道顶两侧角，可起到对阴道顶端的牵拉使用，防止阴道残端脱垂。

改良阴式子宫全切术不能完全代替开腹手术，要求术者阴式手术操作熟练，盆腔解剖结构清晰，临床经验丰富，需严格掌握手术适应证及禁忌证，故选择病例很重要。改良阴式子宫全切术适用于子宫体积＜16孕周的良性病变，子宫活动好且无粘连，无附件病变，阴道比较宽松者。有文献［4］报告子宫孕20周大，质量1120 g，阴式手术成功，且效果满意。手术禁忌证：严重盆腔粘连，阔韧带肌瘤，盆腔恶性肿瘤，阴道狭窄。

在提倡微创手术的今天，对有适应证者应选择安全性高、创伤小、恢复快的改良阴式子宫切除术。目前以成为我院的常规术式，值得临床推广。

［1］付娥.改良阴式子宫切除术与传统阴式子宫切除术的I临床对比分析.锦州医学院学报，2006，27(6)：95.

［2］施晓燕，施晓莺，田梅，等.非脱垂子宫阴式手术37例临床分析.蚌埠医学院学报，2008，33(4)：448-449.

［3］谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志，2005，40(7)：441-444.

［4］董完秀.非脱垂子宫经阴道切除术60例分析.广西医学，2004，26(3)：411.