悬吊牵引复位配合早期功能锻炼治疗肱骨髁上骨折36例

李跃先 刘兴才 石福明 赵海荣 河南洛阳正骨医院（471003）

悬吊牵引复位配合早期功能锻炼治疗肱骨髁上骨折36例

李跃先 刘兴才 石福明 赵海荣 河南洛阳正骨医院（471003）

须骨髁上骨折；悬吊牵引复位；功能锻炼

肱骨髁上骨折是儿童多发骨折，具有复位困难，复位后稳定性差的特点，易出现肘关节功能障碍及迟发性畸形。自1998～2006年，作者采用尺骨鹰嘴悬吊牵引配合早期功能锻炼治疗肱骨髁上骨折36例，收到满意的疗效。现总结报告如下。

1 临床资料

本组36例，男22例，女14例；年龄5～32岁，平均10.2岁；骨折分型：伸直型24例，屈曲型4例，粉碎型8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 尺骨鹰嘴牵引 患者仰卧位，常规消毒，无菌操作，在距尺骨鹰嘴尖端远侧2～3cm处，使用钳夹（河南洛阳正骨医院发明专利）从两侧经皮肤刺入骨皮质内，注意两钳尖与肘关节平行，钳把用胶布粘牢，无菌纱布覆盖钳夹处皮肤，钳把结牵引绳，通过滑轮将牵引绳引至床边垂直牵引，同时用三角巾悬吊前臂使肘关节屈曲90°，牵引重量2～4Kg。在治疗过程中，定期透视或拍片了解骨折复位情况，必要时配合适当手法或角度牵引纠正骨折移位，如尺偏则前臂适当旋前，桡偏则前臂适当选后。

1.2.2 功能锻炼 第一周维持患肢悬吊位，练习手指、手腕各关节屈伸，肘关节小弧度（10°～20°）屈伸活动；第二周肿胀明显减轻，使肘关节在90°范围内进行屈伸功能锻炼；第三周起逐渐加大肘关节屈伸活动范围至120°～150°；第五周～第六周去处悬吊牵引，屈伸肘关节至正常范围。

2 结果

2.1 疗效评定标准 优：骨折端解剖对位，无畸形，肘关节屈伸功能较健侧减少10°以下，携带角较健侧减少5°以内者；良：骨折端近解剖对位，肘关节屈伸功能较健侧减少10～15°，携带角较健侧减少5～10°；可：肘关节轻度畸形，肘关节屈伸功能较健侧减少15～30°，携带角较健侧减少10～20°；差：肘关节畸形，肘关节屈伸功能较健侧减少30以上，携带角较健侧减少20°以上。

2.2 疗效评定结果 本组36例，全部获得随访，随访率100%，随访时间1～3年。结果：优27例（75%），良7例（19%），可（6%），无差的病例发生。

3 讨论

3.1 鹰嘴悬吊牵引利于消肿 鹰嘴悬吊牵引让患肢抬高，利于血液回流，同时缓慢的复位也避免了手法强力复位造成的局部组织再损伤加重的肿胀，且配合早期功能锻炼，更能很好地促进血液循环。

3.2 鹰嘴悬吊牵引利于复位固定 鹰嘴悬吊牵引可以通过调整牵引力的方向、重量，整复骨折对位、对线情况，配合功能锻炼，利用肱二头肌、肱三头肌等肌肉的收缩作用，使骨折有自动复位倾向，且复位后通过骨折端软组织的拉紧对骨折端四周产生压力，维持折端稳定固定可靠，有效预防肘内、外翻的发生。

3.3 鹰嘴悬吊牵引利于护理和观察 鹰嘴悬吊牵引无须夹板或石膏固定，换药方便，避免了皮肤的受压，特别对于肿胀严重的患肢，利于局部皮肤情况好转，利于观察患肢的血循、感觉，出现异常，能够及时发现，及时处理。断裂；8例因螺钉太短没有穿透对侧骨皮质2～3mm或螺钉的方向杂乱无章不符合生物力学原则；2例髓内钉长度不够，远端距离骨折端太近导致髓内钉远端锁定孔处断裂；4例髓内钉明显太细，难以维持骨折端稳定，其中膨胀钉2例。所有病例中，折端钢丝困扎者有8例。选择不合适的内固定物必然导致骨折端的不稳定，局部产生异常应力。如果骨折端遭受到如剪切、扭转、成角等应力干扰时，骨膜、骨髓腔等新生血管在骨折两端的再生及吻合将受影响，并影响骨再生细胞的来源和演变，从而影响骨折修复，甚至导致骨不连［1］。其二：手术操作因素。术中对骨折周围软组织、骨膜过度剥离，造成骨折端血供受到影响，医源性桡神经损伤、术中复位粗暴、去除过多骨碎块、骨折端清理不充分、骨折对位不佳等，均可能造成骨折延迟愈合或不愈合。本组6例合并桡神经损伤，1例合并腋神经损伤，2例术后骨折端仍有＞2mm间隙。其三：术后功能锻炼不当。术后未给予病人合适指导，导致过早去除外固定，早期过度的功能锻炼或者提重物，致使固定物松动、断裂，骨折移位。其四：感染也是导致骨不连的重要因素，感染将会恶化骨折愈合所需要的稳定内环境，阻抗骨折血肿的形成，使机化减少，且阻断滋养动脉对骨折端的血液供应，使骨痂的形成和转化过程受到影响，形成萎缩性骨不连。另外使用一些对骨折愈合不利的药物（如激素、抗凝和抗炎类药物）也可能造成骨不连的发生。

[1] Lin J, Chiang H, Hou SM. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing[J].Clin Orthop 2003 411 260.

[2] Lin J, Hou SM. Rotation alignment of humerus after closed locked nailing[J]. J Trauma,2000,49(5):854-859.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤·4版[M].北京:人民卫生出版社,2007:114.

（收稿日期：2010-06-21）

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.166

1672-2779（2010）-17-0237-01

2010-06-05）

3.2 肱骨骨不连的预防 对肱骨骨不连的预防应尽早开始。术前根据患者骨折情况，有计划的选择合适内固定方式，无论采用何种固定方式，其目的均要求在维持骨折端良好接触时稳定骨折，消除不利于骨折愈合过程中的应力干扰，使骨折端保持稳定的再生环境。如单纯螺丝钉或钢丝固定很难达到稳定固定的要求，钢板长度应达到骨折端骨干直径的4～6倍，骨折端不应少于3枚有效固定螺钉，髓内钉长度及直径应与髓腔相匹配等。术中应避免过度剥离骨折端周围骨膜及软组织，中段骨折者先游离桡神经加以保护，复位时手法轻柔，切忌粗暴，粉碎性骨折避免去除过多骨块，尽量将所有骨折块予以复位。对开放性骨折的处理，在保护软组织的前提下，尽量清除失活组织及异物，彻底冲洗伤口，预防性应用广谱抗生素，切口内置负压引流管，避免血肿形成诱发感染致骨折延迟愈合或不连接。术后应尽量避免长期应用对骨折愈合不利的药物，如糖皮质激素类，免疫抑制剂。

3.3 带锁髓内钉治疗肱骨骨不连 本组病例均使用带锁髓内钉结合自体髂骨植骨治疗。带锁髓内钉的固定轴线位于长骨中心轴，属髓内中心固定，锁钉近端与远端均有锁钉，可保持骨折原有的解剖轴线，固定力臂短，固定牢靠。带锁髓内钉生物力学[2]在钉体与骨组织间提供比较均匀的弹性应力分布，可满足维持纵向应力、抗侧屈应力和抗旋转应力三方面作用，增加肱骨骨折端的稳定性，有效防止骨折的横向、旋转移位。静力固定除了提供坚强的内固定，还可保持肱骨断端间的纵向微动，具有三维固定及微动作用[3]。采用带锁髓内钉，手术切口小，可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，术后可适当负重，另外亦可以明显减少手术导致的桡神经并发症[3]。采用自体髂骨植骨，取材方便，无免疫排斥反应，大大缩短了骨折愈合替代爬行及成骨时间，并有利于骨折端愈合晚期的塑形，具有异体骨植骨不可比拟的效果。另外本组病例术后出现肩部疼痛3例，考虑与髓内钉插入及近端锁钉造成肩袖、三角肌下囊和三角肌损伤有关，建议进钉点定位应准确，钉尾应尽量不突出软骨面，对切开肩袖应缝合修补，术后早期活动关节，防止粘连和僵硬。另出现术后桡神经麻痹症状2例，考虑植骨块卡压桡神经有关，调整植骨块位置后症状消失，故植骨块的放置在避免卡压桡神经情况下用克氏针固定，不能因功能锻炼时植骨块滑动卡压神经，另插入近端锁钉时注意方向，避免损伤腋神经和腋动、静脉。