建立合理稳定筹资机制满足群众基本医疗需求

文/郝春彭

经过十几年的发展，我国基本医疗保障制度取得了丰硕的成果，彰显出了强大的生命力。在党中央、国务院深化医药卫生体制改革的关键时期，医疗保险得到快速发展，特别是随着医疗保险城乡统筹、市级统筹、门诊统筹的推进，筹资机制、用药谈判机制、价格形成机制等各项机制的建立，医疗保险结算办法的完善，医疗保险事业正向机制化、制度化迈进。但就其现状而言，仍有很多地方不够完善，与其自身发展不相适应。其中，筹资机制尤显重要，并亟需解决。

一、医疗保险筹资机制的主要问题

当前，筹资机制的问题主要集中在四个层面。

（一）制度设计层面

一是制度分立，各项制度之间整体协调还有欠缺。从整体来看，造成参保人数分散，不利于“大数法则”，基金效率不高。从管理体系上看，城乡实行三种制度，基本上是两套机构、两个信息系统，加之重复参保问题，各级财政的投入明显增加。以湖南为例，财政给予重复参保的补贴估计一年就有3-4个亿。从管理效率上看，不利于提高管理服务效率，没有充分发挥医保对医疗费用的控制作用。而各项制度间冲突则日益明显，特别是筹资水平和待遇水平的差异较大，造成制度间人群的攀比，参保人员也难以适从，政策执行效果也不够好，对推进参保不利。

二是筹资和待遇标准难以体现公平。目前我国医疗保障制度筹资和待遇水平基本与区域经济发展水平相适应。经济发达、财力较好的地区，保障水平高于经济欠发达的地区。机关事业单位与企业之间医保待遇差别也在扩大。如广西各统筹地区间2008年人均财政收入最高与最低相差44.11倍，职工年平均工资相差2.2倍，城镇居民人均可支配收入相差0.98倍，统筹基金人均筹资相差5.67倍。另外，同为职工医保体系的一分子，灵活就业人员总体收入偏低，缴费偏高，待遇与缴费不均衡。多数省区都存在内部发展不平衡问题，社会保障待遇的高低之分，造成了人员流动向经济相对发达、社会保障水平高的地区集中。

三是适应性难以体现。参保人员都有多元化、多层次的医疗保障需求，同时，我们面临着人员流动更为频繁、就业形式更加多样化的形势。各项医疗保障制度的筹资和待遇标准相对单一，缺乏灵活性，适应能力较弱。

四是现收现付的制度设计为医疗保险制度的可持续发展带来潜在风险。现行医疗保险制度在设计上未考虑积累问题，也没有考虑人口老龄化日益严峻的问题。缴费人群的增速低于享受待遇人群的增速。如四川省2001年在职与退休人员之比为 4：1，2009年变为 1.96：1；工资总额平均每年按10%增长，而医疗费用却按12%增长。人们生活水平提高对健康的要求提升，启动医保制度时住院率不到10%，目前已达到14%以上，这些都影响基金的收支平衡，对基金产生潜在的影响。因此，需要根据实际情况动态调整筹资比例。但事实上医疗保险筹资比例不仅仅是一个数字问题，更是一个严肃的政治问题和制度问题，很难随意调整，不利于制度的可持续发展。

（二）经办管理层面

一是统筹层次较低、资金抗风险能力不强。目前城镇职工基本医疗保险多采取县或市级统筹，统筹层次较低，资金存量较少，共济能力弱。2009年四川省21个市州中，职工医保实行市级统筹的有8个统筹地区，实行县级统筹的达13个地区133个县，而新农合则全部实行县级统筹，基金抗风险能力非常弱。

二是管理不规范。客观地说，职工医保制度从整个设计来看比较规范，存在的问题较少。而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗起步晚，基础弱，筹资的管理问题相对较大。

三是经办能力建设跟不上事业发展的要求。在调研中看到，新农合个人的筹资形式仍然比较单一，除少数区县采取了常年筹资的办法外，大多数区县采用集中时间由乡村干部分片包干、入户收取的方式。这种方式效率极低，资金收缴也较为困难。

四是“被参保”的现象时有发生。部分统筹地区为完成任务以便使政府的补助资金足额到位，在参保人不知情的情况下垫资参保，由乡镇医疗机构垫资参保的问题尤为严重。这样做不仅淡化了参保人的责任意识，而且少数医疗服务机构借此机会用伪造病例、虚构就医资料的方式套取垫资的费用，造成基金流失。

（三）法律保障层面

一是无参保强制机制。当前城镇居民基本医疗保险费用的筹集方式是以家庭个人缴费与政府补贴相结合，医疗保险的特点是现收现付制，当期参加医保，就可享受相应的医疗待遇。这样给一些人可乘之隙，部分年青人、身体健康的人由于目前不存在疾病的风险，视参保为短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，居民医保筹资存在着潜在风险。有的地方刚启动居民医保时，由于宣传力度较大，居民的参保积极性较高，但经过一年的运行后，没有住院因而得不到医疗补偿的居民不愿再参保，今年年初出现了较为严重的断保现象，而续保的居民一部分是已经接近退休年龄，为了将来老有所医，一旦生病能够报销大部分医疗费用，因而选择参加医疗保险；另一部分则为体弱多病者,为了解决大部分医疗费用，即使没有工作和收入来源，也不得不参加医疗保险。其中，因为自己生病而参加医疗保险者占有一定比重，因此存在一定的风险。

二是无筹资激励机制和漏缴、少缴的制约机制。缴费比例不变，但缴费基数有多有少，缴多缴少一个样，待遇不受影响，虽然一定程度体现了公平性，但于筹资不利。部分参保单位、个人总想少报缴费基数，少缴医疗保险费。四川省2008年对省本级缴费单位进行了一次缴费基数稽核，结果单位补缴职工医疗保险费近1000万元。城镇居民医疗保险实行自愿原则，缴一年保一年，参保的积极性不高，有的还出现了脱保现象，直接影响到居民医保的可持续发展。

三是缺乏稳定的、法律保证的筹资渠道。由于各地经济发展不均衡，自身筹资能力差异较大。从筹资增长空间角度来看，经济发达地区还有进一步增长的空间，但经济薄弱地区就只能取决于各级财政资助。但在实际中，政府补助的随意性较大，没有规范的制度可遵循，筹资额大小明显受政府补助额的影响，这意味着宏观政治环境、地区决策者意识对筹资影响极大，缺乏稳定的、法律保证的筹资机制。

（四）政府责任层面

一是部分地方政府财政履行为财政供养人员参保缴费的雇主责任不到位。部分地方财政拖欠医保费用、擅自降低缴费基数，甚至用基本医保基金支付公务员医疗补助。某些县（市）级统筹地区的财政拨款方式也不是按当地规定的筹资比例进行拨付，而是每年底视财政收入情况进行砍块拨付。既未能切实履行雇主责任，还构成对广大参保人员利益的侵占。

二是部分地方政府财政未能有效承担公共财政责任。政府作为社会保障制度的主导者，却未能适度分担相关群体的缴费责任，特别是对困难人群的参保补贴。具体来看，要确保全民医保的平稳运行，至少应承担下列人群的参保补贴：1.对老年人、重度残疾人、儿童等基本没有稳定收入来源的人员，承担相应的缴费责任；2.要对农村广大的低收入群体进行参保补贴；3.应妥善处理社会改革进程中出现的历史责任问题，对关闭破产企业退休人员参保进行全额补贴，为困难企业职工、下岗失业人员建立稳定持续的参保资助机制；4.对医疗保险制度中的“视同缴费”问题承担相应财政责任，“视同缴费”实际上是对医疗保险基金的历史拖欠，这种欠账同样应由国家财政承担相应责任，否则将对现有参保人的利益构成损害。

三是政府未能尽到在基本医疗保障制度建设方面的责任。目前，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗、社会医疗救助分别由人力资源社会保障、卫生、民政部门管理，医疗保障制度由多部门管理，制度之间难以衔接，部门利益容易导致分割性投入，重复建设、资源浪费的问题也十分突出。应该说，形成这样的局面，政府有不可推卸的责任。

四是中央、地方财政对医疗保障投入的责任划分不合理。我国地区经济发展不平衡，短期内难以建成全国高度统一的医疗保障制度。同时，在中央和地方实行分税制的情况下，财权逐步上收，地方财力相对被削弱，而支出责任的重心却在下移，层级越低财政越困难，财政分灶吃饭往往又成为上级财政推卸责任的理由，造成事权与财权的不对等。

二、完善筹资机制的原则

完善基本医疗保障筹资机制，应该遵循以下几个原则。

一是适度。部分西方发达国家深陷社会保障危机的教训表明，社会保障并非水平越高就越好。社会保障是一把双刃剑，保持合理的度，可以促进经济社会发展，如果超度发展则会造成企业和财政负担加重，对经济社会健康发展造成制约。医疗保障制度对经济社会发展影响较大，适度发展的原则尤其重要。近年来，国内部分地区、部分人群的医疗保险待遇提高得很快，参保人员的“胃口”已经被吊起来，但如果持续不断地提高待遇，基金压力很大，个人费用负担意识越来越弱，难免造成超度发展，有悖改革初衷。

二是均衡。各项基本医疗保障制度的筹资和待遇标准要和经济发展状况基本一致，形成一个合理的梯次，保持均衡状态，同时也要尽量避免制度间的攀比，杜绝制度之间的相互冲击。

三是灵活。首先是筹资机制要适应经济社会状况的变化；其次，针对参保对象经济状况、医疗保障需求和消费能力的复杂情况，医保制度要能够灵活适应，而且要随着参保对象各种状况的变化，及时进行调整。另外，参保人群职业、身份和地域频繁变化，参加的制度也会随之改变，所以，医保制度要为参保人员在制度之间的转移接续提供便利。

三、政策建议

针对目前城乡医保基金筹资方面存在的主要问题，提出以下四方面建议。

（一）整合城乡医疗保障制度

既要对制度进行整合，还要对管理进行整合。城镇居民医保、新型农村合作医疗制度都已实现基本覆盖，有必要逐步提高补助水平，缩小城乡筹资差异，建立起统筹城乡、统一政策、统一管理的医保制度，解决二元分割、标准多样、待遇不一、政策之间不衔接、不协调、不接轨、统筹层次低等问题，在公平筹资、均等收益的基础上，最终实现人人享有基本医疗保障的目标。

（二）进一步完善职工医保制度，规范居民医保和新农合

一是建议国家尽快出台城镇居民医保筹资模式标准的规章政策等规范性要求，指导地方合理制定筹资标准，避免盲目提高筹资或待遇标准，确保城镇居民医保健康开展。二是要利用多种金融工具，重视医疗保险基金积累的保值增值。三是对统筹费率进行科学的测算和论证，建立动态费率调整机制，适度动态扩大医疗保险基金的积累，同时根据居民的实际收入水平和对医疗服务的需求程度设计不同的筹资标准，提供不同的保障水平。四是建立多元化的筹资渠道，即实行个人缴费制度、积极的财政补贴机制以及积极寻找社会筹资的切入点。五是建立缴费与待遇挂钩的激励机制,筹资机制与保障方式相联系，鼓励高收入人群和用人单位缴费,鼓励连续缴费不断保。

（三）明确政府责任

一是要多渠道筹措资金，合理分担责任，推动和巩固全民医保，重视与引导社会资金的参与，真正建立起政府、社会、个人三方合理筹资的可持续机制。二是加大财政投入，调整财政支出结构，强化政府对基本医疗保障的支付责任，建立各级财政合理分担、动态稳定增长的机制。三是要根据财权与事权相统一的原则，合理划分各级财政医疗保障投入责任。

（四）建立筹资机制的法律保障措施

基本医疗保险是国家一种强制性保险，应由国家立法强制实施。对于社会成员而言，参加医疗保险既是一种权利也是一种义务，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加并足额缴纳医疗保险费。只有强调医疗保险的强制性，应保尽保，才能充分发挥医疗保险的互助共济性，才能不断优化医疗保险的人员结构，才能发挥医疗保险基金的统筹性，防范道德风险。因此，建议用法律手段来保障制度的运行，建立法制而非人治的医保筹资机制和筹资增长机制，解决筹资稳定性差的弊端，稳定财政投入。同时，建立强有力的执行机制，采取刚性行政管理手段，使城镇职工缴费落到实处。