医疗保险城乡统筹实施步骤探讨

陈仰东

（大连理工大学 大连 116024）

医疗保险城乡统筹实施步骤探讨

陈仰东

（大连理工大学 大连 116024）

实施医保城乡统筹，理念要先行，充分认清历史赋予政府和社会保障工作者的神圣使命；因地制宜，选择不同突破口，在三项基本制度中，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险是最相近的制度，最具有融合性。

医疗保险；城乡统筹；实施步骤

现行的医疗保险制度安排虽然是前无古人的奇迹，但并不是我们的理想目标。将城乡、地区和人群分割并实行医疗待遇水平差异很大的不同制度，不仅违背公平原则，而且也违背效率原则。因此，统筹兼顾城镇和农村居民医疗保障问题，是政治、经济、社会的多重追求。如何实施？具体步骤的选择看似一个简单的操作性实践问题，其实，不完全是一个实践问题，也包含着丰富的理论与实践互动的思考。

一、城乡统筹实施步骤的选择，理念要先行，认清内涵和目标

医疗保险城乡统筹，是以科学发展观为指导，用统筹兼顾方法，突破城乡地域、户籍身份、行政资源和管理体制等限制，统一规划制订适应发展水平和城乡居民基本医疗需求的政策体系、制度方案、管理方式、运行机制的公共管理行为。医保城乡统筹，是建设和谐社会、关注民生、惠民惠农的基本要求，是社会统筹和区域统筹的结合节点，是贯彻落实科学发展观的具体体现。实施医保城乡统筹，必须理念先行。充分认识实施医保城乡统筹深刻而伟大的现实意义，充分认清历史赋予政府和社会保障工作者的神圣使命，彻底摒弃计划经济体制下形成的对农村的偏见，理性增强公民平等享有社会保障权利的意识，从而增强自觉性和紧迫感。从专业视角看，实施城乡统筹是公平、正义、普惠、共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则、化解风险的最佳方案。城乡统筹也是新形势下医保制度改革的重点、难点和突破口。因此，实施步骤的选择需要善于创新的智慧，更需要大胆创新的勇气。实施医保城乡统筹的最终目标，是实现基本医疗保险制度统一，不分城乡、不分地区、不分身份和职业，一体化的公平的全民医保。

二、实践证明医保城乡统筹，可以因地制宜，选择不同突破口

从理论上分析，城乡统筹的实施，必然涉及现行体制、制度、机制和管理等重大问题，必然需要调整政府职能、资源、利益和人力资源格局，决不是想象的那么简单。基本医疗保险作为特殊的公共品，能否为城乡居民均等化提供，不仅取决于公共品生产水平，而且取决于公共品分配政策。换言之，城乡统筹并最终实现城乡医保一体化是个较长的过程，它的实现不仅取决于经济社会特别是农村经济社会的发展水平,而且取决于公共政策的选择。因此，既要积极，又要稳妥，不能头脑发热一阵风，关键在于一切要从实际出发。我国先行探索地区统筹的广度、深度和力度虽不尽相同，但己经为实施步骤的研究提供了成功案例。其中尤以长珠、成渝、杭厦三种模式最具典型意义。它们中既有经济发达的东部地区，也有经济相对欠发达的西部地区。看来，实施医保城乡统筹并非绝对依赖于经济发展水平，在具体实施步骤上公共政策有很大选择余地。长珠模式率先实现了城乡基本医疗保险制度、管理、运行的统一，如广东省东莞市。这些地区农村份额小，经济发展基础好，城乡差别不大，可以一步到位。成渝模式从打破人员身份界限入手，在同一制度下设置不同缴费和待遇层次，参保人员量力而行自由选择。这些地区农村份额较大，经济发展和条件相对滞后，通过建立有弹性的制度，满足不同人群的医疗需要，妥善解决了城乡统筹中的诸多矛盾。杭厦模式最为便捷，依托城镇医保信息系统，在保持三种不同制度的同时，通过整合经办管理资源，统筹管理能力，提高了效率，方便了参保人就医和关系转接，对全国大多数地区有借鉴意义。事实说明，从理论上讲，实施医保城乡统筹，要迈过体制、制度、机制、管理等多道坎，但从实践而言，完全可以因地制宜，选择不同突破口。

从城镇与农村角度分析，可以先将城镇居民的制度进行整合，把农民工、失地农民、少儿、大学生、就业年龄段无业人员、老年城镇居民等按人群建立的碎片化制度整合成一个制度，实现城镇内部的统筹，作为第一步。以此为基础，再去研究和实施城镇与农村之间的统筹，作为第二步。尔后以公平性为目标，进一步优化制度，迈出城镇与农村之间深化统筹的第三步。

从医疗保险制度角度分析，可以同时多管齐下，实现城乡统一管理、统一制度、统一待遇，也可以分层次分步骤，从统一管理、统一制度入手，暂时保留不同待遇水平，还可以仅从统一管理入手，制度和待遇都暂不改变，然后在实践中循序渐进，最终达到制度、待遇和管理的统一。

三、 实施城乡统筹应注重有效节约经济社会成本

1.实施医保城乡统筹，政策的统筹决策权应按大部门制实行归口管理

实施医保城乡统筹，应该明确由谁来统筹？这既是由政府主导机制决定的，又是中国特色行政管理体制要求的。基本医疗保险制度是政府主导的公共管理行为，政府的角色是关键。在中国，无论怎么改革，强势政府的地位和作用没有变，实施城乡统筹政府始终处于中心位置，这一点毋庸质疑，问题是政府怎样做会更有效率。现行3十1医疗保障制度分别由人社部、卫生部、民政部负责。由于部门职责、政策目标、信息资源等不同，医保政策制度出现重叠、空白、不衔接等问题难以避免。统筹统筹，首先是统，然后有筹。所以，首先要从体制上解决谁负责统的问题，将分散于多个部门的决策权归口到一个部门，这与本届政府实行的相同职能归并的大部门制改革完全吻合一致。体制问题不明确，统筹就缺乏效率，小打小闹可能，有实质性大动作很难。多部门联席会议和领导小组工作机制对协调城乡统筹也有积极作用，但效率不够理想。医保城乡统筹既然是中央已经决定了的大事，归口管理也是早晚的事，而且早明确比晚明确好。应该由人社部负总责，同时吸纳发改委、财政、卫生、公安等部门参加，在国务院统一领导下，按照中央确定的经济社会发展总目标，统筹规划城乡医疗保障改革。与有关部门主管的医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、城乡户籍制度改革、公共财政体制改革等彼此配合，共同推进，互相促进。归口人社部负责统筹城乡医保改革，与正在试点的新型农村社会养老保险制度改革，同属一个部门管辖后，内部协调效率会更高，对整个社会保障体系建设、制度改革、管理体制理顺和服务水平提升也会更加有利。

2.实施医保城乡统筹，搞好顶层设计，明确统筹方向

实施医保城乡统筹，应该明确统筹什么？除管理外，还应该包括待遇、制度、体制、机制和相关的基本政策，是城乡医保体系的整体性设计，是用一个什么样的制度体系来为城乡居民提供医疗服务以及如何分步实施达到目标。改革是有破有立。不能把旧房子推倒了还不知道盖什么楼。方向不明，摸索也缺乏方向感，走弯路浪费资源不说，还会形成新的矛盾，为目标实现埋下障碍。现行制度就是在城乡分割状态下产生的，是先城镇后农村、先职工后居民政策轨迹的记录，彼此虽有相融之处，但也明显表现出整体性设计的缺失。实施城乡统筹并最终达到城乡一体化，首先要弄清和构建起完善的医疗保障体系框架，明确城乡医疗保障体系包括哪些项目，如何建立和完善医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险三层次体系，基本医疗保险是以公共福利形式免费提供，还是通过缴费型制度安排来实现。财政给低收入人员补贴是必要的，但如何补贴值得商榷。多交多补会拉大贫富差距，大学生参保一概由财政负担，使医疗保险蜕变为社会福利，这种做法也值得讨论。神木县因实行全民免费医疗而被广泛质疑，凡此种种现象告诉我们，在城乡统筹过程中，顶层设计是多么重要，它是解决往哪儿统的问题。

我国农村居民、城镇居民、灵活就业人员、城镇企业职工、机关事业单位职工等收入不同，缴费能力不同，对医疗的需求也不同。在基本医疗保险制度中要不要体现这些差别以及体现的程度，人群差别主要是通过基本医疗保险体现还是通过补充保险体现，基本医疗保险实行大病统筹模式还是门诊住院统筹模式，如何体现财政补贴的公平性和弱者优先原则。在基本医疗保险之外，补充保险的具体形式和内容，医疗救助如何真正独立成制度化，所有这些思考最终如何在制度政策和管理中得到具体落实等等，都需要研究在总体方案时加以解决，并为城乡统筹建立远期、中期、近期目标。东莞市一体化经验证明，正确目标取向是建立一体化医保体系的前提。

3.实施医保城乡统筹，整合经办资源，实行城乡统一管理

统一管理是实施医保城乡统筹的捷径。正因为如此，中央在深化医药卫生体制改革意见中明确提出了统一城乡居民医疗保障管理体制的任务。现在城镇职工、城镇居民、新农合和低保人员医疗救助分别由人社、卫生、民政所属的经办机构分块管理。管理范围狭窄，管理办法单一，管理程序繁琐，管理成本增加，信息系统分割，水平参差不一；部门交叉，各自为政，效率低下，资源流失；不利于制度衔接，不利于流动人员医保关系转接，不利于节约管理成本，不利于提高公共管理效率，不方便参保人就医，也不利于增强第三方谈判力量降低医疗费用。与养老保险相比，后发的医保经办机构分散化程度相对较小，一般经办模式是城镇职工医保与新农合两个机构，城镇居民医保大多纳入城镇职工医保机构管理，少部分外包给商业保险公司。不像养老，在县级就有企业职工、机关事业和新农保三个机构。城乡分割而治，不同人群隶属不同经办机构，互相争夺参保资源，在镇乡结合部更为明显。先行地区将城乡业务归并在一起后，壮大了信息系统，城乡联网，扩大了定点机构范围，简化了结算手续，大大方便了参保人就医，群众普遍叫好。

城乡统一管理的工作重点是信息系统建设、规范化管理和提高统筹层级。信息系统功能要提升，以适应统管城乡的需要，否则很难担当定点联网、实时监控、异地结算等任务。安全性也必须考量，业务与信息分离的体制值得商榷，其深藏的体制性风险随着时间推移必定会逐步暴露出来。城乡统管后，面临分散化体制下规范化缺失的种种弊端急需改进，该标准化的标准化，如业务流程。没有业务流程的标准化，信息化也是一句空话。该统一的统一，如定点医院。医疗保险公共品与养老保险相比有更多地方特色，限于监管能力，统筹层次应以地级为宜。目前统筹层次都不高，实施城乡统一管理应该着力把提高统筹层次放在突出位置，尽快实现国家提出的目标。但也不要盲目追求越高越大的模式。从这个意义讲，医保经办机构是唯一有理由单列的组织。

4.实施医保城乡统筹，从提高新农合待遇入手，缩小制度间差别，进而建立城乡居民合一的基本医疗保险制度

实施医保城乡统筹，缩小待遇差别，提高公平性是关键一步。城镇职工、城镇居民和新农合虽然都属基本医疗保险制度，但医疗待遇水平有明显差别。据2008年数据，实际补偿比例分别是75%、50%和38%，这是城乡分割体制的后遗症，也造成了医疗待遇水平明显的不公平。实施医保城乡统筹，理所当然要使医疗待遇水平更趋公平。从何处入手？笔者认为，提高新农合待遇水平是关键。这不仅因为新农合筹资水平太低，还因为农村医疗卫生资源太少。为此，要加大对农村医疗卫生投入，改善农村医疗卫生基础设施，缩小与城市医疗卫生现状的悬殊差别。在此基础上，提高新农合筹资水平。2010年财政年补贴额达到120元后，今后还应逐年增加，使之与城镇居民基本处于同等水平。同时，实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构联动改革，通过规范管理，基本药品零差价，费用减免，引导和鼓励患者到社区就医，降低成本，提升医疗服务水平。

实施医保城乡统筹，建立城乡居民合一的基本医疗保险制度势在必行。在三项基本制度中，新农合和城镇居民医保制度是最相近的制度，最具有融合性。

第一，覆盖对象相似，一个是农村居民，一个是城镇居民，共同点都是非职业人群。第二，保障范围相同，都是以大病统筹为主。第三，筹资模式相同，都是个人缴费加财政补贴，补贴额也基本相同。第四，待遇水平相近，都不太高，新农合报销比例不超过40%，城镇居民不超过50%。第五，统筹层次相仿，新农合以县级统筹为主，城镇居民层次好像略高些，但从2009年人社部提出积极推进地级统筹看，城居也还没达到地级统筹。先行地区如浙江省余杭市、广东省珠海市、四川省成都市，己经成功整合为城乡居民统一的基本制度，反映良好。先行地区按照接轨、并轨、升级、统一的路径实现制度整合的经验值得借鉴，应该加以总经推广，把它作为城乡统筹的重要一步。当然，这不应该是简单的制度合并，而是制度创新和制度优化。建议逐步取消按少儿、儿童、老人等不同群体分别建立医疗保险计划的做法。建立分档次可选择的个人缴费加财政补贴的筹资机制，实行大病住院统筹与常见病门诊统筹相结合，使平均补偿率达到60%以上并逐步接近职工医保水平。封顶线以上大额医疗费用通过强制性商业保险分担，参加商业保险的费用由统筹基金支付，从而化解大额医疗费用带来的个人支付危机，确保因病致贫不再发生，以增强制度吸引力。同时，提高制度强制性，防止逆向选择行为发生。

5.实施医保城乡统筹，优化城镇职工基本医疗保险制度，完善以基本、补充、救助为内容的医疗保障体系

优化职工医保制度是实施医保城乡统筹，最终实现公平全民医保的收笔之举。城镇职工医疗保险制度人均筹资水平最高，其次是城镇居民，新农合最低。据成都市2008年数据，比例约为10：3：1。与城镇灵活就业人员比，又多了个人账户。实际补偿比例高于其他人群50%至100%。为了公平和统一，必须去长补短，如果提高居民待遇是“补短”的话，优化职工医保制度就是“去长”。优化城镇职工医保制度的重点在于提高统筹层次，普遍达到地市级，提高基金利用效率，把过高的基金结余率降下来，停止并最终取消个人账户，实行人人终生缴费。作为基本制度，待遇水平应该基本一致，否则有违公平性。职业人群的其他医疗需求，应当通过补充保险制度安排加以解决。现行医疗保障制度体系的不完善同时表现在结构和功能两个方面，中间过大两头过小，中间基本层承载过多，下层保底层和上层补充层承载过少，救助仅限低保，范围和功能有待拓展。建立起制度化的社会医疗救助体系，资金来自财政和社会慈善捐款。救助对象从城乡低保扩展到一切有特殊困难符合救助条件的城乡居民。优化职工医保制度的目的，除了留足补充保险市场的发展空间，避免基本保险压力过大，负担过重，以增强持续发展力之外，还可为城镇职工与城乡居民制度最终并轨，建立不分身份、不分职业的城乡一体化的国民健康保险制度扫除障碍。为此，应该采取加大支持补充保险税优等措施，发展政府主导的补充医疗保险，用补充保险替代分担原由城镇职工基本医疗制度承载的部分医疗需求。同时发展商业健康保险，适应个性化其他市场化医疗需求。

可以预见，随着城镇职工、城镇居民、新农合和社会救助的制度整合和优化，以地域发展为基础，一个覆盖城乡居民，基本制度一致、补充制度有别、救助制度托底，城乡一体化、公平全民医保目标的实现应该不会太远。

[1]胡晓义.走向和谐：中国社会保障发展60年(M)，中国劳动社会保障出版社，2009，9

[2]成都市医疗保险管理局.突破既定体制机制统筹城乡全民医保[J].中国医疗保险.2010(1):34-36

Discussion on the Implementation Steps of Overall Planning for Medical Insurance of Both Rural and Urban Areas

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

The key point to implement the overall planning for medical insurance of both rural and urban areas is fostering advanced philosophy.Therefore,the government and the working staff should get a clear understanding of that,and the areas should choose different breaches with local reality,and puts forward the implementation steps.Presently, the New Rural Cooperative Medical Care System and the Urban Residents’Health Insurance System are more similar than Urban Employees’ Health Insurance System.

medical insurance, overall planning of both rural and urban areas, implementation steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）03-23-4

2010-01-14

陈仰东，男，汉族，江苏太仓人，大连理工大学管理学院兼职教授，主要从事社会保障领域的研究。