齐齐哈尔病种定额结算三方受益

齐齐哈尔市启动城镇职工基本医疗保险制度以来，一直实行单病种定额结合最低住院日的结算办法。运行十年来，收效明显。

一、结算原则的制定

以《黑龙江省病种质量控制标准》为基础，确定出入院指征和疾病诊断标准，结合当地医保启动之前3年各病种平均费用（剔除医疗保险不予支付的费用）及平均住院日，通过将数据进行统计学的科学处理，制定出单病种限额和最低住院日。

规定二级医院病种结算标准（起付线）在三级医院病种结算标准基础上下浮10%；一级医院在二级医院病种结算标准基础上下浮10%。一级、二级、三级医院起付线和自付比例有所差别。

规定只有参保患者当次住院发生记入统筹费用的额度达到病种结算标准的90%时，才能按病种限额结算。该结算方式能够使定点医疗机构的平均超支和结余基本平衡，并能够保证参保患者的基本医疗需求和统筹基金平稳运行。

将大型高新、高额仪器检查和治疗项目列入特殊检查和特殊治疗项目，其费用不计入单病种定额结算标准内，按一定比例单独支付。

由于住院患者的病情特殊，其住院个体的医疗费用超过了病种结算标准的20%，定点医疗机构可以申请费用追加。

每年根据实际运行情况、临床新技术应用情况对病种标准进行相应的调整和完善。目前制定病种结算标准859种。

二、具体结算办法

达到最低住院日并且医疗费用大于病种结算标准的90%，按病种标准结算。达到最低住院日并且医疗费用小于病种结算标准的90%，按实际费用结算；未达最低住院日并且医疗费用大于病种结算标准，按病种标准结算；未达最低住院日并且医疗费用小于病种结算标准，按实际费用结算；医疗费用过高且符合申请费用追加条件的超支病例，由定点医疗机构提出费用追加申请，医保专业人员对超支病历进行审核，不合理的超支费用不予补结，合理的超支费用补结70%，疑难、危重、少见病例及多种疾病并存的给予100%结算；对于病种结算标准没有包含的疾病，将比照相近病种的结算标准或根据具体审核情况予以结算。

三、建立管理保障机制

齐齐哈尔市建立了一支专业性强的医疗审核队伍和执法严明的医疗稽查队伍并设立了医疗结算部门。审核、稽查、结算是医疗费用支付过程中的三个重要环节，三方形成良性的配合制约机制，保证了基金的合理支出。

四、结算办法运行收效

单病种限额结合费用追加的结算方式调动了各级医疗机构的积极性。一些先进的医疗技术如介入治疗、器官移植、心胸外科等手术，由于有了医疗保险的保障，在本地区逐渐开展起来，不仅提高了医疗技术水平，也减少了转诊医疗费用的支出。

科学的结算方法和配套管理措施为经办机构提供了良好的管理平台。一级、二级、三级医院病种限额、住院患者的起付线、自付比例存在的差别，使常见多发疾病向基层医院顺性分流，医疗资源合理充分利用，病种标准及最低住院日的控制使医疗机构加强自我约束，控制了不合理的检查与用药，减少过度医疗，使统筹基金支出更加合理；在网络系统的支持下，按病种限额结算和超支补结的操作简便易行，准确性高，大大提高了工作效率。避免了按服务项目付费烦琐的审核工作和按服务单元付费及总额预付制的大量统计和预算工作；有效地控制了基金支出，十年来医疗保险统筹基金运行平稳，统筹基金年结余平均7.53%，真正达到了“收支平衡、略有结余”。

在基金平稳运行的前提下减轻了参保患者的负担。目前该地区一级医院起付线200元、二级医院起付线300元、三级医院起付线500元，自付比例一级二级医院为在职职工10%、退休人员8%，三级医院为在职职工18%、退休人员16%，实现了让参保患者享受到较好医疗待遇的服务宗旨，同时举报稽查制度的建立为患者充分享受医疗保险待遇提供了切实的保障。