门诊统筹务必坚持统筹协调思路

文/孟庆木 赵 鹏

门诊统筹务必坚持统筹协调思路

文/孟庆木 赵 鹏

淄博市城镇基本医疗保险制度改革始于1994年，目前全市各类群体参保人数达到188万人，覆盖率达到98%以上。今年被国务院确定为城镇基本医疗保险门诊统筹试点城市。此前，淄博也进行了专题研究，认为门诊统筹务必坚持统筹兼顾思路，促进门诊保障、社区就医、发挥职工个人账户共济作用和社区卫生服务机构等多方面协调发展。淄博制定的门诊统筹实施办法就体现了统筹协调的思路。

一、立足市情，建立门诊统筹

淄博市自建立城镇基本医疗保险制度以来，参保人医疗待遇不断提升，门诊需求不断增加。一是参保人员门诊费用逐年增高，当门诊费用超出个人账户限额，又达不到门诊慢性病门槛时，中间费用往往成为现行医疗保险政策的真空地带。二是市级统筹的推行增加了参保人员就医的选择权，一定程度上导致三级医院住院人数扎堆，形成医疗资源分配不平衡、医疗费用居高不下、社区门诊门可罗雀的局面。三是受政策限制，城镇个体灵活就业人员不设置个人账户，其门诊医疗消费报销问题一直得不到有效解决，城镇居民参保人员门诊待遇偏低，门诊慢性病补助的病种规定范围较窄。

同时，淄博市围绕建立门诊统筹做了大量探索性工作，为门诊统筹制度的推行奠定了基础。一是建立居民普通门诊保障机制。不建立居民个人账户，规定普通门诊医疗费用可纳入统筹基金支付。为鼓励居民连续缴费，一个年度内无医疗费用开支的，年报销总额可以滚存累加。二是发挥城镇职工个人账户的作用。规定城镇职工个人账户余额可以为职工本人直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。到目前，职工个人账户划转资金缴纳居民医疗保险费869万元，发挥了个人账户的共济作用，强化了家庭参保意识，有力促进了居民医疗保险扩面工作的开展。三是建立慢性病病种报销办法。为尽量降低住院率，减轻基金的支出压力，淄博市将门诊慢性病种纳入统筹基金支付范围。共确认慢性病参保职工286690人，慢性病参保居民68365人，办理了相关手续，持相关证件可到规定的慢性病定点机构就医。四是发挥政策优势，引导门诊慢性病社区化管理。通过建立慢性病种优惠限额制度，明确参保人在定点社区就诊，其医疗费用在优惠限额以内补助比例提升5个百分点。在此基础上，缩短结算周期，规定参保人在定点社区就诊的及时结算。通过优惠政策的出台，引导参保人员往基层就医，体现“大病进医院、小病进社区”的就医理念。基于此，淄博市制定了城镇基本医疗保险门诊统筹新的实施办法。

二、突出重点，抓好关键环节

在探讨设计新的门诊统筹制度过程中，淄博市抓住调动社区积极性、加强定点管理等重点环节，在政策框架设计上突出了四个方面，全面实现门诊统筹新格局。

（一）缴费与医疗待遇。根据参保人员医疗现状和经济承受能力设定，对全市参保人员实行全覆盖，城镇职工按每人每年60元，城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每40元的标准，全部从城镇基本医疗保险基金中划转，参保人不负担任何缴费。据此测算，全市医保基金年度补助1.5。

设置门诊医疗费用起付标准为50元。年度内门诊统筹基金最高支付限额为900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人自付。同时，将门诊统筹起付标准与慢性病、住院起付标准合并计算，使参保人做到人人享有、门诊就医有保障。

（二）打破身份建立统一体系。一是实现个人账户、门诊统筹和门诊慢性病之间的有机结合。弥补个人账户与门诊慢性病之间的政策空白，形成三者之间的递进式层次关系，更好地提高基金的使用效率。二是妥善解决城镇个体灵活就业人员门诊费用报销问题。通过建立统一的门诊统筹体系，将城镇职工纳入报销范畴，提高个体灵活就业人员参保积极性，从而进一步体现医保政策的公平合理。三是提高城镇居民普通门诊保障标准，将原先普通居民门诊待遇40元、学生20元统一提升到300元。

（三）社区卫生机构自主选择。一是宏观调控社区门诊数量。市医疗保险经办机构根据参保人员分布情况，于每年11月底前向各区县下达下一年度签约医疗机构计划数量，各区县医疗保险经办机构根据计划数量和签约医疗机构条件择优选择。二是推行社区签约服务。参保人员按辖区范围与签约社区卫生服务机构签订两年服务协议，社区卫生服务机构同步建立签约服务参保人员信息库，记录参保人员就医情况，作为短期档案资料，保管参保人员门诊就诊病案，以备医疗保险经办机构定期抽查。三是引入社区定点增减机制。签约医疗机构两年内年均签约门诊服务参保人员不足3000人的，自动取消其签约资格。促使定点社区卫生机构凭借优质的服务赢得参保人员的认可，以此带动参保人员到社区就医。各区县可根据市下达计划数量另行选择签约医疗机构，报市医保经办机构核查确认，递补新的签约医疗机构。

（四）依托社区实行双向转诊。本着以社区卫生机构为主体的原则，建立社区卫生机构和医院间的双向转诊制度。通过政策优惠，合理引导参保人去基层门诊社区治疗，有效提高医保基金使用效率：参保人根据病情需要，经签约社区出具的转诊单后转往协议医院就诊的，其住院就医发生的医疗费用报销比例按医院级别不同，分别较原基础做相应程度提高；参保人病情稳定后经协议医院诊治医师出具门诊治疗方案及转诊单后，可转回本人签约社区继续治疗，其医疗费用报销比例按治疗类别分别较原基础作相应程度的提高。

三、夯实基础，做好配套工作

（一）搞好服务宣传。门诊统筹机制的建立，形成了基本医疗保险补助制度的完整链条，住院统筹、门诊统筹、慢性病补助等一系列惠民政策各有侧重，伴随着制度的推行实施，淄博市医保经办部门以及定点社区卫生服务机构工作人员注重正确解读政策、熟练掌握经办流程、热情接待参保患者，耐心讲解有关政策，积极开展宣传工作，引导参保人员合理就医。

（二）完善信息系统。配合国家基本药物制度的实施，做好基本药物进销存软件和医保系统的整合使用，实现对门诊社区就诊人员身份识别。据实统计社区医疗机构药品的出入库情况，有效防止社区卫生机构虚开、串换药品等系列违规行为。实时统计全市参保人员药物实际使用情况，并为基本药物制度实施财政补贴提供数据支持。

（三）强化内部管理。严格把关定点社区门诊准入资格，要求定点社区卫生服务机构认真执行门诊统筹有关制度，加强医务人员培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序。

（四）加强监督检查。为保证门诊统筹制度健康运转，规范医疗服务行为，建立门诊定点医疗机构承诺制度和监督制度，严格控制门诊费用增长；按诊疗范围和用药目录进行诊治，严格控制自费项目和自费药品的支出，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理转诊，为参保人员提供优质的医疗服务。社会保障部门对定点社区卫生服务机构诊疗范围及用药规范的执行情况采取定期抽查、随机检查和年终审核相结合方式，并通过部分参保人核实补助的真实性。严肃查处开大处方、开搭车药、出具假证明、假发票等违规违纪行为；整改不力的，取消定点资格；对情节特别严重的，将依照有关规定追究直接责任人和负责人的责任。

（作者单位：淄博市医疗保险处）