跨上公正和谐医保新征程

文/王东进

跨上公正和谐医保新征程

文/王东进

只有以公平为基础的、公平与效率相结合的、权利与义务相对应的、让人人公平享有基本医疗保障权益的医疗保障制度，才是顺应社会发展趋势的、符合社会保障制度客观规律的、适应民众利益诉求的、富有生机和活力的现代社会的基本医疗保障制度

经过十几年的改革，特别是“十一五”期间深化改革和大力推进，以城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡社会医疗救助制度（即3+1）为主要内容和基本格局的基本医疗保障制度已经覆盖城乡全体居民，也就是说从制度安排上中国已经实现了历久企盼的“全民医保”。这是伟大的历史跨越，是令世人瞩目的巨大成就。随着改革的深化和经济社会的发展，国人在解决“从无到有”的基本医疗保障之后，对保障的公平性以及较高的保障待遇和优质便捷的服务等必然产生新的诉求——不但要“人人享有”，而且要“公平享有”。因此，研究解决从全民医保走向公正和谐医保的理论和实际问题，则是我们当前和今后一个时期面临的新课题、新任务、新使命。

（一）

为什么提出建设公正和谐医保这个命题？概括地讲，由“全民医保”走向“公正和谐医保”——由“人人享有基本医疗保障”到“人人公平享有基本医疗保障”，是势有所趋，人有所望，是时代的需要，是改革发展的需要。至少可以从以下四个方面加以认识和考量。

1．推进公正和谐医保建设，是社会进步的必然趋势。公平与正义是人类进入文明社会以后千年不变的追求，是实现社会稳定和谐、健康发展的前提，是实现人的自由而全面发展的体制保障，是社会成员愉悦幸福的基本条件，是现代文明社会的显著特征。所以，实现公正和谐医保，让人人公平享有基本医疗保障，是顺应社会发展的必然趋势和目标取向。

2．推进公正和谐医保建设，是全面建设小康社会，构建和谐社会的必然要求和重要内容。公平正义深刻反映和体现了社会主义的核心价值，同时也是和谐社会所应具备的主要内涵和基本特征。古希腊思想家、哲学家柏拉图曾经说过：“公平即和谐”。中国传统文化中，“不患寡而患不均”的思想理念根深蒂固。构建和谐社会的核心，是实现利益的公平分配，是化解社会各阶层在实现自己利益过程中的矛盾和冲突。哲学常识告诉我们，差距即矛盾，尤其是利益分配上的差距过大，矛盾势必尖锐，甚至容易酿成事端。一个因利益差距过大而矛盾重重、事端频仍的社会不可能是稳定的，更不可能是和谐的。当前社会诸多矛盾，诸多群体性事件及至极端恶性事件的发生，深究其根，其源亦出于“不公”（或分配不公、或司法不公、或用人不公、或赏罚不公等等），或直接间接地与“不公”有关。实现公正和谐医保，让人人公平享有基本医疗保障，有助于化解社会矛盾，推进小康社会、和谐社会建设。

3．推进公正和谐医保建设，是重构公正合理的社会收入分配格局的现实需要。社会收入分配制度直接制约、影响包括基本医疗保险在内的社会保障制度建设。社会收入分配失范、不公平、不合理（既发生在初次分配上，也反映在二次分配上），势必给社会保障制度的公平性、可及性带来困难。但是，社会保障制度作为二次分配的重要手段和内容，不能也不该处于措手无策、无所作为的被动状态，而应该通过一系列制度性安排，在一定程度上缩小初次分配形成的过大的差距，通过二次分配把公平与效率统一起来，使社会收入分配趋于合理，实现利益的公平分配。

4．推进公正和谐医保建设，是完善社会保障制度，创新运行机制，实现制度公平性与可及性的内在要求。公平性与可及性本是包括医疗保险在内的社会保障制度的基本原则和核心要旨。如果不能让全体居民公平享有基本保障权益，如果一部分社会成员对基本保障权益处于“可望而不可及”，甚至“遥不可及”的境地，制度的公平性、可及性必然受到质疑。

综上所述，提出建设公正和谐医保这个命题，是有其历史背景和现实基础的。基本结论是，只有以公平为基础的、公平与效率相结合的、权利与义务相对应的、让人人公平享有基本医疗保障权益的医疗保障制度，才是顺应社会发展趋势的、符合社会保障制度客观规律的、适应民众利益诉求的、富有生机和活力的现代社会的基本医疗保障制度。

（二）

建设公正和谐医保的基本内涵，可以概括为基本制度的统一性、筹资水平的适宜性、保障待遇的适度性、权利义务的对应性、公共投入与保障机会的均等性和管理服务便捷的可及性。

1．坚持基本制度的统一性。基本制度框架的统一，是实现“人人公平享有”的体制基础和必要前提。制度的公平是最根本的公平。坚持基本制度的统一性，才能消除对社会成员的制度性、体制性歧视。坚持基本制度的统一性，首先要破除城乡制度分设的二元化思维定式和体制格局，以城乡统筹的理念，对基本医疗保险制度进行整体设计和构建，实现统一的制度框架、统一的筹资模式、统一的保障范围和保障方式、统一的权责要求、统一的公共投入与服务。在这些基本方面，不能允许各自为政、各行其是，继续拉大不合理差距。

2．坚持筹资水平的适宜性。这既是实现“人人公平享有”的物质基础，也是确保制度稳健运行和持续发展的先决条件。“适者生存，适者有寿”。只有适宜、适度，才能获得生存的空间，才能永续发展。适宜性究其本质，就是适应社会经济发展的状况，适应各级政府财政和社会各方面、社会成员的承受能力，既是积极可行的，又是留有发展空间的筹资模式、筹资水平和筹资增长机制。

3．坚持保障待遇的适度性。保障适度是社会保障制度的“铁率”。保障适度就是坚持保基本。要做到适度性，就要防止出现两种倾向，或者过高，或者过低。鉴于保障待遇的刚性效应和不可逆定律，尤其要防止逞一时之能，大幅度提高保障待遇，做不切实际的承诺，把民众的“胃口”吊高，最终使政府背上沉重的包袱，陷入财务危机而不能自拔。

4．坚持权利与义务的对应性。这种对应性就是公平性的体现，不对应就是不公平，不能把社会保障误读为“公共品”或是社会福利，搞所谓的“均等化”。只能是公平而不是均等，只能是权利与义务“对等”，而不能要求所有待遇“均等”。如果要说“均等”，则是公共投入和保障机会的均等（后面还要谈到）。如果不坚持权利与义务的对应性，只享受待遇，不承担责任，不尽义务，就不可能实现公平性，而且会将社会保险异化为社会福利，形成福利依赖，把社会保障待遇当成“唐僧肉”，个个争而食之，最终导致不堪救药的“福利病”。

5．公共投入与保障机会的均等性。在建设公正和谐医保的过程中，必须始终坚持政府主导，强调政府责任，这是成败的关键所在。强调政府责任其中一个很重要的环节，就是公共财政的投入。其投入的重点是农村居民和社会弱势群体，对同类社会成员的公共投入应该是均等的。这是保证公平性的基础和前提。基本医疗保险对参保人员的保障待遇只能是“机会”公平，不能是“结果”公平。这是基本医疗保险区别于基本养老保险的一个重要特征，本质上就是“自助与互助”，“我为人人与人人为我”的社会公德在医疗保险上的具体体现。

6，坚持管理服务便捷的可及性。公正和谐医保的公平性，必须是便捷的、可及的。如果只表现为制度安排，参保民众或者一部分参保者可望而不可及，甚至遥不可及，那么，公平性仍然是“水中月，镜中花”，民众只能望“公”兴叹。因此，建设公正和谐医保，要更加注重医保的规范、科学、精细、高效的管理服务，把制度安排的“人人公平享有”变为实实在在的“人人公平享有”，这是实施公正和谐医保的出发点和落脚点。

（三）

建设公正和谐医保，要解决一系列思想观念、体制机制和重点难点问题，是一个不断深化改革、完善制度、理顺体制、创新机制、提升能力、优化服务的过程，也是一个与时俱进、不断提高、不断适应民众新的诉求的过程，不可能一蹴而就、毕其功于一役。当前和“十二五”期间，要着力研究解决的课题和要务，至少有以下八个方面。

1．把着力解决公平问题作为深化改革的指导思想。“十二五”期间，深化改革和完善制度的方向、重点和目标是解决公平问题。因而，在政策取向和实际工作中都要以实现制度的公平性为着力点和中心环节，以此带动扩面、调待、结算支付、转移接续等各项工作的循序开展。

2．按照“稳定职工医保，完善居民医保，整合城乡医保，融洽各类医保（包括补充医疗保险、大额医疗保险、商业保险等）”的思路进行总体布局和把握节奏。要从实现制度公平性的高度，认识和推进医保建设的城乡统筹。在整合资源、实现一体化管理的基础上，实现统一规划、统一政策、统一行政管理，直至实现制度融合。力争在“十二五”期间实现由目前的“3+1”转变为“2+1”格局。如果真正做到了应保尽保，也可以统归成两项制度，即将城乡医疗求助并入居民医保，形成（城乡）从业人员基本医疗保险制度和（城乡）居民基本医疗保险制度的格局。

3．适时适度地提高基金的统筹层次。较高的统筹层次不仅可以因“大数法则”而提高基金抗风险的能力，而且也意味着在更大的范围实现制度的公平性。当然，这个问题很复杂，制约因素也很多，提高统筹层次必须适时适度，并非越快越好，越高越好。根据目前我国的经济社会发展和财政等相关体制的状况，力争在“十二五”期间将目前绝大多数的县级统筹调整为市（地）级统筹，不但是必要的，也是可能的。

4．坚持“保基本，强基层，建机制”的战略方针。在“保基本”的基础上，如果还有余力和条件，可有限度地开展门诊统筹，即把一些多发病、慢性病或不需住院但又要长期治疗的疾病纳入统筹基金支付的范围，减轻这部分患者的医疗费用负担，以增强制度公平性、可及性。但千万不能以“扩大受益面”、“增强政策吸引力”为由，搞“撒胡椒面式”的“人人有份”。那样，既削弱了有限资源抗风险的能力，又可能破坏医疗保险制度“互助共济”这一核心机制，误导民众对社会保险的认识，形成不正确的心理预期和利益诉求，甚至导致制度功能扭曲。

5．在总结新农合、城镇居民医保试点经验的基础上，抓紧制定国家层面的（城乡）居民基本医疗保险的规定性文件，取代业已完成使命的“指导意见”。这个规定性文件应对构成制度框架的“四梁八柱”——诸如基本原则、适用范围、筹资方式与筹资水平、保障范围与保障水平、经办主体、监督管理等一一作出明确规定（当然要有一定弹性，给地方结合实际贯彻实施留有一定空间）。在全国实施如此重大的医疗保障制度，没有一个国家层面的规定性文件肯定是不合适的。经过一段实践，还应将规定性的文件上升为法律法规。鉴于筹资方式与筹资水平的极端重要性和当前各地做法五花八门、差异悬殊的现状，对筹资方式与筹资水平作出明确规定（比如筹资水平应占国民收入的比例，占个人可支配收入或纯收入的比例，在筹资额中政府和居民各占多大比例等），将各级政府与居民应承担的责任界定清楚，同时确定一个适度的筹资增长机制和待遇调整机制更显得必要和紧迫。如不早作决断，会造成更大的被动和隐患。制度失去了规范性，公平性更无从谈起，势必危及制度的稳健运行和永续发展。

6．大力推动医疗卫生和药品流通体制的改革。特别是公立医院管理体制和运行机制改革要尽快迈出实质性的步伐，根治“以药养医”、追求“创收”又不注重成本效益等痼疾，实现真正意义上的公益性。实践反复证明，“三医”必须联动，医保如果没有医疗、医药的同步配套改革作支撑，参保者就难以获得性价比高的医疗服务，医保的公平性、可及性就会大打折扣。医保制度建设又不能被动地等待医疗、医药的改革，而应坚持“以我为主，积极配合”的思路，积极推进谈判机制建设和费用结算支付制度的改革，并以此为“抓手”，助推医疗、医药的改革，强化对医疗服务提供方的监督制约，使参保者获得性价比较高的服务，使医保制度的公平性、可及性得以落实与彰显。

7．坚持制度安排与经办管理并重。如果没有规范、精良、精细、高效的管理，制度的公平性、可及性就难以落到实处。鉴于目前医保任务成倍增长、经办能力严重不足的现状，“十二五”期间应更加重视医疗保险经办能力建设，加大政府对经办管理人力、物力、财力的投入，切实解决有人办事、有地办事、有钱办事的问题。医保经办机构要深化自身改革，转变管理理念和管理方式，走专业化、职业化、法人化的路子，不断提高团购能力（变被动的“埋单者”为主动的“购买者”）、管理能力、谈判能力、（为参保者争取性价比高的医疗服务的）内生动力，不断创新管理方式和管理手段，做好实时结算管理、方便异地就医和医保关系的转移接续等工作，尽最大努力为参保者提供优质便捷的服务。

8.进一步强化对医疗保险运行过程的监督和绩效评鉴。一项制度的实施，尤其是涉及诸多利益主体、涉及民生福祉的医疗保障制度的实施，如果没有科学、合理、强力的监督和对绩效的客观、公正、全面、准确的评鉴，总是“自我感觉良好”，是很危险的。在“十二五”期间，一定要进一步加强监督组织的建设，完善监督机制，特别要重视社会监督和舆论监督，确保制度特别是基金在阳光下高效运行，切实防范各种不正之风的侵袭和腐败现象的发生。同时，要重视绩效评鉴，充分依靠相关领域的专家、学者和有资质的学术团体，对制度安排、政策举措、财政投入、基金使用等的绩效，作出客观、公正、全面、准确的评鉴，以增强制度建设的自觉性，避免盲目性，确保公正和谐的医疗保障制度稳健运行和永续发展。

中国医疗保险研究会）