上海医保信息系统建设五年大提速

文/高臻耀

上海医保信息系统建设五年大提速

文/高臻耀

运行实效：每分钟业务交易量超10000笔

创新成果：两次荣获上海科技进步一等奖

于2000年进行一期工程建设、“十五”开局之年的2001年1月1日正式上线的上海市医疗保险信息系统，实现了全市参保人员在全市定点医疗机构自由持卡就医，医疗费用网上实时结算。历经十年的一、二、三期工程建设，特别是“十一五”期间的三期工程建设，使上海市建成了一套集医疗保险实时交易、业务处理、监督审核、决策支持等功能在内的完整的计算机系统，为上海医疗保险决策、管理和服务提供了有力的支持，为医疗保险制度建设作出了突出的科技支撑贡献。继2001年获得上海市科技进步一等奖之后，又于2007年再次以丰硕的创新成果获得此项大奖。这标志着上海市医保信息系统在“十五”高起点上线的基础上，又在“十一五”获得突破性、跨越式的长足发展，成为全国医保信息系统建设的当之无愧的标杆。

一、五个主要特点

（一）规模较大，覆盖面广

上海医保信息系统是一个集中式管理的、综合性的医保计算机系统，是信息技术在医保领域的大规模应用。目前已和全市1300多家定点医药机构、近300家社区医保事务服务点、23家区县经办机构联网，实现了网上实时费用结算和业务经办，为上海1600多万参保人员提供自由就医、医疗费用实时结算、医保业务办理和信息查询等服务。

（二）高适应性，高可用性

上海医保信息系统能够适应复杂、异构的医院环境和各种医保制度与参保人群的需要，并有实时就医结算不中断的高可用性。特别是通过“十一五”的三期工程建设，建成了应用级灾备和应急系统，形成了独创性的由主用系统、应急系统和应用级灾备系统组成的三重保障平台。在应对各种软件、硬件或灾难性故障时都能够实现快速的业务接管，保证系统对外提供服务的连续性和高可用性。

（三）便捷高效，“一卡”皆通

上海医保信息系统实现了社会保障卡的全面应用，参保人持卡可在遍布全市的定点医药机构自由就医、购药，可持卡在区县医保经办机构办理相关医保业务，及时得到相关信息服务，真正在上海医保领域实现了“一卡” 处处皆通。

（四）功能完善，支撑力强

一是医保信息系统建立了医保监督和结算审核系统。能够提供对参保人员就医监管和定点医药机构监管两大类业务的支撑，具有结算审核、日常监管和违规处理等审核监督功能，为减少浪费和保证医保基金的合理使用提供了科学依据及技术支撑。二是初步建成决策支持系统。能够提供统计报表及终端展示、在线分析、重点审核监督筛选、基金支付预警、结算办法辅助测评、定点医疗机构布点支持等功能，通过对历史业务数据的统计和分析为科学决策提供支持。

（五）以人为本，个性服务

上海医保信息系统建立了以电话中心、网站和触摸屏为手段的医保服务系统，为参保人员提供政策咨询和账户查询等服务，使参保人能方便地通过多种渠道查询到个人账户、就医及本人需要的相关医保政策等个性化需求信息。

二、注重两项建设，夯实一个基础

上海在进行医保信息系统建设中，十分注重医保信息化标准建设和规范建设，夯实信息化基础。

（一）在完善规范上下功夫

在规范建设方面，上海市医保信息中心相继发布了《医保计算机系统中心系统与医院系统接口规范（第四版）》、《医保计算机系统中心系统与内设医疗机构系统接口规范（第四版）》、《医保计算机系统中心系统与药店系统接口规范（第四版）》（以下简称“接口规范”），进一步规范了医保信息采集标准。同时，根据医保管理和业务发展的需求，先后对“接口规范”进行了十几次修订。在不断完善医保信息采集规范的基础上，又进一步规范定点医药机构上传的信息，拓展采集信息的内容，从以采集费用信息为主，发展到“费用信息实时采集，费用明细批量上传”。

（二）在项目库建设上下功夫

在医保信息标准建设方面，全面开展了医保项目库的建设工作，已经完成了医疗服务分类库、基本服务设施库、基本药品目录库、疾病分类库（ICD10）及手术代码库、医疗机构科室代码库的建设，并已经正式公布，在全市范围内的定点医药机构全面实施。基本诊疗项目和一次性材料库的建设工作正在进行中，今年年底正式公布实施。为加强医保审核监督，执业医师库的建设也已完成并全面实施。

在全面开展医保项目库建设的同时，上海医保信息中心还建起了医保结算网站，建立了医保各项目库动态更新及维护的长效机制，以保证信息标准的有效性。

医保项目库的建设，使医保数据和信息更为标准、规范和统一。从而为医保信息的分析和利用，为医保管理和决策的支持，提供了坚实可靠的信息基础。

三、加强信息安全管理的四大举措

上海医保信息中心十分注重完善制度建设，加强信息安全管理，确保医疗保险信息系统安全运行。

（一）瞄准国际和国家标准加强信息安全管理

在制度建设和信息安全管理方面,上海市医保信息中心根据ISO27001国际标准，结合中心管理要求，建立了信息安全管理体系。积极参与国务院国信办关于信息安全管理标准试点工作，并于2007年通过了国务院国信办安全管理体系试点验收。

（二）建立“三级网络，四级管理”体系

针对上海医保信息网络覆盖面大、联网网点多的特点，建立了“三级网络、四级管理”的信息安全管理体系，制定了《上海市医保信息系统安全管理规范》（医保办/事务中心分册）、（医保定点医药机构分册）和（医保事务服务点分册）。这几个“分册”的制定，将信息系统安全管理延伸到医院医保办、定点药店和社区的医保事务服务点。

（三）制定应急预案，定期组织演练

针对上海医保信息系统的重要性和业务不可中断性的特点，制定了《上海市医疗保险信息系统应急预案》，从组织体系、预防预警、应急处置、后期处置、应急保障、监督管理等方面，强化应对突发事件能力，并每年组织二到三次应急演练。

（四）实行等级保护，实施专业安全测评

按照国家有关部门信息系统等级保护的要求，对上海医保信息系统进行定级和保护工作。请市信息安全测评中心对上海医保信息系统进行全面安全测评，并按照等级保护三级的要求，对部分系统进行完善和改造。

四、卓然成效

（一）运行效率

1.日均完成业务交易量80万笔以上。上海医保信息系统已稳定运行10年，特别是2006年6月三期工程建成三重保障平台并投入运行后，极大地提高了系统的可用性。在全市1600多万参保人员、1300多家医药机构的联网结算中，实现了总体平稳运行。高峰时段每分钟业务交易量达10000笔以上，日平均交易量达80多万笔，高峰日交易量达到120万笔，年通过网上结算医疗费用300多。实现了社会保障卡在上海医保领域的全面应用和“一卡通”。

2.日均办理医保业务18000人次。上海医保信息系统建立了遍及全市的医保服务网络体系，为参保人就医、业务经办、信息查询等提供全面服务，平均每天通过事务中心和医保事务服务点来办理相关业务的达18000人次。

3.日均接待电话咨询3700人次。上海医保信息系统电话中心的咨询服务高效而温馨，多年来咨询医保事务的人数一直居高不下。

4.年追回医保基金3000多万元。通过建立监督审核系统，对医院和参保人的违规行为进行重点审核监督，控制医疗费用的不合理增长，保障医保基金的合理使用。

5.助力决策和管理。医保决策支持系统提高了医保决策和管理水平，在医保制度实施和政策出台时，进行政策测算和评估，对基金风险进行分析和预警，发挥了降低基金风险、保障基金平衡的重要作用。

6.高可用性的示范。作为特大城市高可用性实时系统的保障平台，不仅从技术上提供了保障业务连续性的整体解决方案，还为类似大型联机实时交易系统如何保障高可用性提供了示范。

（二）创新成果

上海医保信息系统建设在技术创新上取得的成效卓然，多项技术处于先进水平。主要创新技术包括：

1.提出了面向复杂异构环境的医保费用实时结算级联式架构，实现了各医疗机构异构平台与医保中心的平滑连接，保证了高峰时段对大批量交易业务处理的实时响应时间在1秒之内的达到99.99%以上。

2.创造性地建立起历史关联性交易的软件类故障应急处置系统，有效地解决了软件类故障问题，实现了系统的快速切换。

3.提出的多层次模块化容灾解决方案，创造性地建立了一个多层次结构化的容灾系统。

4.形成了独创的由主用系统、应急系统、灾备系统组成的高可用保障平台，在应对各种软件、硬件或灾难性故障时都能够实现快速的业务接管。

5.首次提出基于真实数据回放的高仿真模拟测试技术，能够真实重现生产系统运行轨迹，破解了测试中模拟真实环境的难题。

6.融合动态分区和集群技术的动态集群资源优化组合技术，在确保系统可靠性和性能不下降的同时，还能够最大化地利用资源。

上海医保信息系统的研究成果已申请发明专利4项和多项软件著作权，其相关技术成果已在全国多个城市推广使用。

（作者单位：上海市人力资源和社会保障局医疗保险处）