高血压病管理与费用控制

刘菊红 韩琤琤 朱 莎 米 兰 张 磊

（北京市西城区德胜社区卫生服务中心 北京 100011）

高血压是目前社区最常见的慢性病、多发病，也是脑卒中、冠心病、糖尿病、肾脏病等多种慢性疾病原发因素之一。

我国高血压病患者有1.3亿人,发病率高、危害大，患病家庭经济负担沉重。据统计，全国仅高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病四种慢性病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%。做好高血压病规范治疗，降低并发症发病率，对提高我国居民的整体健康水平,减轻个人、家庭及国家的经济负担具有十分重要的意义。医生在治疗病人时既要重视药物疗效，也要重视社会经济效价比，以提高治疗效果，降低医疗费用。

2005年10月～2006年10月，北京市西城区德胜社区卫生服务中心选取了来中心就诊的100名高血压病人进行了研究，从社区卫生服务角度开展高血压病规范化治疗；同时进行衡量、分析和评价，研究在社区进行高血压单一病种治疗所产生的社会经济效果。其主要目的是探索在临床合理用药、科学规范治疗前提下，高血压单一病种的费用支付情况，为政府医疗卫生改革决策提供科学依据，以求最大限度地合理利用现有的医药卫生资源，降低医疗费用。

一、采用综合管理模式，提高慢性病的控制率

在社区发挥全科医生团队的优势，采取规范化的药物治疗和非药物治疗相结合的综合管理模式进行慢性病的防治。此模式可以提高慢性病的管理率、控制率，降低并发症的发生，从而减轻病人的医疗费用负担。德胜社区卫生服务中心将这100名高血压患者以“高血压俱乐部”的形式组织起来，进行建档，输入计算机信息管理。

1.健康教育

对所管理的高血压病人每月举办《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）知识讲座1次。只有经过德胜社区卫生服务中心评比合格，加入健康教育讲师团的成员才有资格承担讲座的讲授任务。为保证讲课效果，讲座统一课件，重点宣讲高血压的危害、降压治疗的目的、降压治疗的目标、高血压的非药物治疗、药物治疗原则、理想降压药应具备的条件等，并且将《指南》的基本内容编成易于记忆的顺口溜，通过讲座、答疑的形式传达给病人，以提高病人的健康知识水平，避免错误的治疗观念干扰治疗，通过对所管理的高血压病人进行健康教育，让病人知道不规范治疗的严重危害。这样，患者的依从性大大提高，参与性增强，治疗效果显著。

2.制定高血压规范化诊断治疗病历表

医生在病人第一次就诊时，只需将病人病史、体格检查、实验室及相关的辅助检查结果记录在规范的病历表中，即可得出准确细致的临床诊断（高血压分级、危险度分层），并获得正确治疗方案的提示（非药物治疗、单一及联合药物治疗等）。规范化诊断治疗病历表可将病人的心血管疾病危险因素、靶器官损害、伴随相关临床表现、高血压分级、危险度分层、药物禁忌症和用药后主要不良反应、经济承受能力等一目了然地展现出来，这样做便于有针对性地开展个体化的综合干预指导，为连续治疗提供参考，还便于临床会诊、教学、病例讨论、资料收集与科学研究。

3．开发高血压规范化诊断、治疗软件

德胜社区卫生服务中心按《指南》中有关高血压诊治的各个环节，尤其是技术标准和规范要求开发了高血压规范化诊断指导软件和治疗指导软件，进一步规范了全科医生的诊治行为和临床实践。软件还可提示联合用药原则和某类药物的不良反应、禁忌症，同时，形成可以统计病人分级、分层、发生药费、控制率等情况数据库。

4.医师培训

对社区基层医生进行高血压规范化诊断、治疗的培训，提升社区基层医生的诊治水平，保证高血压的治疗能获得较好的疗效。同时，社区卫生服务中心还采用问卷对医生进行《指南》知晓率的调查。调查结果显示，培训前后医生依据《指南》提出正确诊断及正确治疗的及格率明显提高。

5.一对一规范化治疗

由全科医生对高血压患者进行一对一的规范化治疗，对病人健康状况作全面了解，对每个病人心血管危险因素、靶器官损伤、伴随相关临床表现、高血压分级、危险度分层、药物及非药物治疗方案、用药原则，逐一分析，个别指导，及时追踪治疗效果，合理调整药物，保证治疗的连续性，达到满意的治疗效果。

6.注重非药物治疗和行为危险因素的干预

高血压的规范化治疗，既要注重药物的规范化治疗，又要注重非药物治疗。通过利用知己“能量监测仪”，对每位患者进行个体化的干预指导（包括合理饮食、有效运动、心理疏导、监督管理及指标监测）。在养成健康生活方式的基础上合理用药，使非药物治疗量化、规范化，实现了饮食和运动的自我监测和医生监测，督促患者养成健康的生活方式，减少用药量，降低医疗费用。通过非药物治疗和行为危险因素干预后，平均每位高血压患者每月减少医疗费用40元左右。

7.培养家庭保健员

在每个家庭中培养一名具有一定知识水平的成员，使他们在掌握较多常见病防治知识和技能的情况下，作为医生、护士和慢性病患者间的桥梁，担负起自己和家人的健康教育、健康管理和生活指导。

二、社区在慢性病管理的优势

德胜社区卫生服务中心按照北京市《常见慢性病社区综合防治管理手册》的要求，实施社区慢性病综合防治的“三三”干预管理策略。即三个人群：健康人群、高危人群和患病人群；三个环节：控制危险因素、早诊早治和规范治疗。以生命全周期健康维护为核心，以健康教育和健康促进为手段，实现社区常见慢性病综合防治“一降、两控、三提高”的工作目标。高血压病人一般需要终身服药，药物的合理与安全使用、非药物治疗，以及血压定期监测，对于高血压病人有效控制血压，降低心、脑、肾血管并发症将发挥极为重要的作用。

社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务机构，在开展慢性病防治过程中可以充分发挥其时间、空间和医患关系上的优势，根据患者的个性特征施以病人个性化管理，促进科学、有效、连续的遵医嘱用药和监测。社区在慢性病管理的优势体现在四个方面：一是综合干预前后高血压患者对高血压知识的知晓率分别为6.63%和93.83%，前后对比差异均具有显著性（P<0.01）；二是控制率，综合干预前高血压患者16人（16%）血压控制在目标水平以下，综合干预后，有53人（53%）血压控制在目标水平以下，综合干预前后对比控制率差异具有显著性（P<0.01）；三是心脑血管病的危险因素如高血糖、肥胖或超重、血脂异常者都有不同程度好转；四是高血压病单一病种在社区治疗的月人均费用为150元。

2005年北京安贞医院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心共同对本市各医院治疗高血压状况进行调查，结果显示，本市一级、二级、三级医院治疗高血压的效果差不多，但是费用却相差两倍多。三级医院高血压治疗年人均费用为1567.15元，二级医院为845.14元、一级医院为651.18元。

三、 献言医保

为更好地防治慢性病，降低医疗费用，提出如下建议：

1．医保应增加慢性病预防和管理的费用投入。如慢性病健康教育、健康促进、慢性病管理的费用，使慢性病防治关口前移，使健康人群不转变成高危人群，高危人群不转变成疾病人群，减少国家和个人的医疗费用支出。

2．提高社区就诊参保人员的报销比例，引导居民在社区就诊，实现“小病在社区，大病在大医院”的分级管理体系。

3．实行医保预付制，使医务人员更加注重疾病的预防，使人们少得病，而不是得了病才去治疗。