以合理的待遇支付水平促进制度发展

文/何利军 王 霞 游秀玲

以合理的待遇支付水平促进制度发展

文/何利军 王 霞 游秀玲

医保制度的可持续发展可保证适当的医疗保险待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是医保制度可持续发展所必须具备的前提

珠海市于1998年实施职工医疗保险后，相继实施了外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、居民医疗保险。11年来，参保人员医保待遇水平和满意度不断提高；医保定点医疗机构稳步发展；医保基金收支平衡、略有结余；多层次医保制度逐步建立，参保人群基本实现全覆盖。珠海市多年的实际工作验证了一点，即合理的医疗保险待遇支付水平是医保制度可持续发展的保证。

合理的医疗保险待遇支付水平体现在参保人员的满意程度、定点医疗机构执行医保政策的情况、医保基金的形势、医保的推进情况等诸多方面。

一、职工医保的现状与分析

（一）有关政策及待遇水平

1.住院费用封顶线及个人自付比例

医保启动初期至2008年6月30日，职工医保一个社保年度住院费用封顶线是20万元，2008年7月1日提高到25万元，2009年7月1日又提高到30万元。参保人员起付标准以上的费用，个人自付比例为在职人员8%、退休人员6%，超过4.5万元以上个人自付比例均为10%。多年来珠海市医保住院人均自付率保持在22%（含自费费用、起付标准）的水平，个人负担比较轻。

2.门诊特定病种封顶线及报销比例

医保启动初期门诊特定病种有17个，2001年增加到25个，同时提高了封顶线，将原来“中额病种（与高额病种相比）年报销医疗费用5500元（含个人账户支付的和个人自付的费用）”，改为“年度个人账户用完后，年报销最高限额（含个人自付的部分）为5500元”、“患两种以上中额病种的年报销最高限额（含个人自付的部分）为7000元”、“恶性肿瘤的年报销最高限额（含个人自付的部分）为1.1万元”、“肾移植术后为5.5万元”。2009年又增加到32个病种，同时将恶性肿瘤的年报销最高限额（含个人自付的部分）调高为1.5万元（恶性肿瘤放、化疗的费用录入住院费用累计，不含在此限额内）、肾移植术后为7万元。中额病种报销比例为在职人员50%、退休人员60%；高额病种报销比例为在职人员80%、退休人员85%。享受中、高额病种的人数由最初的不到3000人，增至现在的2.3万多人。

3.市外转诊及市外急诊住院

按规定办理了市外转诊手续的，可享受市外转诊的相关待遇。市外转诊的定点医院最初只有不到10家，2008年扩大到广州市所有的三级医院及佛山、江门、中山市的几家特色专科医院，共44家医院。

凡符合医疗急诊条件住院或门、急诊发生的医疗费用，按市内住院或门诊特定病种的相关规定给予报销。

4.门诊统筹待遇

珠海市基本医疗保险所有参保人都直接纳入门诊统筹，享受该项待遇。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医发生的普通门诊（门诊特定病种以外疾病的门诊医疗）费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。自实施以来，有52%的参保人员与定点社区卫生服务机构签约，签约人员中74%的人员发生了医疗费用，均次医疗费用52元，基金支付率平均达52%（最高的达到92%）。

5.个人账户

职工医保设有个人账户，现个人账户人均划入92元/月，参保人员可在定点医疗机构刷卡就医、购药，解决门诊统筹待遇之外的医疗费用。

6.违规医疗费用的处理

对于未办理转诊手续或在市外非定点医院住院发生的费用，按50%的比例报销，对于恶性肿瘤患者在以上情况下发生的门诊费用也按50%的比例报销。

（二）参保人员的满意程度

2009年5月，珠海市在全市范围内开展了医疗保险服务满意度调查活动。调查结果显示，大多数受调查者对目前的医疗保险政策认知度较高，并感觉比较满意。体现在对门诊报销病种的范围、医保用药范围、异地就医相关政策、定点医疗机构的服务水平和医疗技术水平、社保经办机构的管理服务、社保卡的使用等方面的满意度较高。

（三）定点医院执行医保政策的情况和现状

在医保政策实施11年的过程中，定点医院执行医保政策的自觉性大大增强。医疗保险对医院合理用药、合理检查、合理治疗的要求，医保机构定期或不定期对定点医院的检查，都对医院的工作有很大的促进作用。所有的定点医院均设立了独立的医保办或有专人负责医保工作，医保工作人员除了完成一般性上传下达的任务外，更重要的是做好三项工作：一是在医院内做好新的医保政策的解读、宣传；二是每个新年度签订协议后，针对新协议的内容进行解读、培训，根据医院各科室的业务及医疗费用发生情况对各科室进行定额标准重新分配；三是多数医院会对出院病人进行自查，自查内容包括：专项定额标准套用是否正确，是否存在入院标准掌握不严的情况，是否存在不合理检查、治疗的情况。

医院与医保的关系从医保实施初期的不配合、抵触，逐渐发展到如今的相互依存、平等、协商、合作、和谐共处的良好关系。

（四）医保基金的总体形势

珠海市医保制度实施11年来，医保基金运行比较平稳。

职工医保制度实施初期，珠海市的筹资标准是7%（单位）+2%（个人），2002年12月1日改为6%（单位）+2%（个人），统筹基金一般占基金总收入的45%，开始几年医保基金结余达30%左右。在此情况下，珠海市逐步提高参保人员的待遇，如提高封顶线、提高报销比例；努力保证定点医院的合理发展，每年都根据实际情况对定点医院的定额标准予以调整，对定点医院的亏损给予适当补偿，以实现医保基金的有效、合理使用。在每年确定新年度结算标准时进行科学的基金预算，要求保证基金有5%～10%的结余。由于有比较准确、合理的预算，珠海市医保基金数年来保持了“基本平衡、略有结余”的良好运行态势（见下表）。

（五）多层次的医保制度逐步建立、参保人群基本全覆盖

在1998年实施职工医疗保险并稳步推进2年后，2001年7月启动了外来劳务人员大病医疗保险，2006年9月启动未成年人医疗保险，2008年启动居民医疗保险，2009年7月实施普通门诊统筹。11年来参保人数从最初职工医保的20多万人，发展到职工医保53万人，大病医保32万人，未成年人医保23万人，居民医保18.5万人，合计达到126.5万人。

二、面临的问题

从以上分析可以看出，珠海市医保制度运行比较平稳，医疗保险待遇支付水平比较合理、适当，达到了参保人员基本满意、定点医院合理和适度发展、基金基本平衡的目标，走的是一条可持续发展的路子。这一切得益于如下主要因素：各项医保制度的设计比较科学合理；与定点医院的结算方式和标准比较科学、合理；对定点医疗机构的监管比较完善、到位；医保经办服务（包括对参保人员、定点医疗机构）比较全面，包括宣传、培训、咨询、沟通、投诉处理等都做得较好。与此同时也存在一些问题。

珠海市职工医保2006～2009年基金结余率、住院率、人均自负率

（一）住院率增长较快

定点医院住院率的增长有其合理的部分，如随着医保全覆盖，享受相关待遇的人群逐渐增加；随着参保人员生活水平、医疗技术水平的提高，人们对健康、对医疗的要求也在提高。但在珠海们的检查中也发现各医院都存在着轻病住院、不该住院的也住院等入院标准掌握不严格的问题。

（二）重病患者负担仍较重

如肿瘤病人，许多化疗药系自费药，珠海目前的封顶线是30万元，病人超过封顶线的费用完全自理，负担较重。

为了促进医保制度的可持续发展，在确保医保基金安全的前提下，逐步完善结算方式、抑制住院医疗费的过快增长（又能保证医院的适度发展），逐步提高参保人员的待遇，这是珠海医保工作的核心所在。

三、解决对策

针对以上住院费用（主要是住院率）增长较快的问题，珠海市在充分调研的基础上，准备提出“总量控制”的目标，如按预测计算出住院病人的增长数量，要求医院总量控制，达到控制住院率增长过快的目的。

同时，珠海市打算从四个方面扩大医疗保险支付范围，提高参保人员的待遇水平：一是取消特殊检查、特殊治疗、乙类药品由个人自付的部分，全部由医保基金支付；二是将住院床位费的支付标准提高到60元/天；三是肿瘤化疗自费药品，一次性材料个人自费部分，核素扫描、正电子发射断层扫描（现系自费项目）由医保基金支付50%；四是参保人员一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准累计超过上年度职工平均工资10%的，个人不再支付起付标准，由医保基金全额支付。

总之，医保制度的可持续发展可保证适当的医疗保险待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是医保制度可持续发展所必须具备的前提。

（作者单位：广东珠海市社会保险基金管理中心）