腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理干预

陈少仪

腹腔镜胆囊切除手术(LC)以对患者创伤小、疼痛轻、疤痕小、手术操作简便、术后恢复快等优点，受到国内外专家的肯定和广大患者的欢迎，已成为胆囊切除术的主要手术方法［1］。但与传统开腹手术一样，LC同样可能发生某些严重的并发症，有报道其并发症发生率为1.21%［2］。LC术后密切观察并发症的发生，适当采取有效预防措施能减轻LC术后并发症的发生。现总结报告如下。

1 临床资料

本组214病例中，男123例，女91例，年龄35～72岁，平均46岁。术后发生各种并发症27例，其中恶心呕吐6例、穿刺孔出血2例、胆管损伤2例、腹腔内出血2例、胆漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下气肿4例、肩部疼痛5例。

2 手术方法

均采用在电子腹腔镜下手术。手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行，电子腹腔镜手术经腹部3～4个穿刺孔进行，手术时腹内气压应保持在12～15 mm Hg，根据患者的病情进行胆囊切除术。

3 术后常见并发症的观察及护理干预措施

3.1 恶心呕吐 呕吐多为中枢性呕吐和反射性呕吐，如麻醉药物的使用刺激呕吐中枢引起呕吐或手术操作、术中灌注大量CO2干扰胃肠功能所致［3］。术后1～2 d易发生。护士应安慰患者，嘱其深呼吸，头偏向一侧，及时清理呕吐物，观察呕吐物的性质、量及颜色，症状严重者可对症处理。

3.2 腹腔内出血 腹腔内出血是LC术后严重并发症。护理上注意术后严密观察生命体征变化，同时密切观察切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有异常及时报告医师。

3.3 胆管损伤 胆管损伤是LC最常见最严重的并发症，术后应注意观察全身状况，有无发热、恶心呕吐、腹痛、腹胀、黄疸、伤口敷料有无胆汁污染等症状。若出现持续腹痛，伴局部腹膜刺激症状多为手术中误伤胆总管、胆囊管钛夹脱落或关闭不全所致，应及时处理。

3.4 胆漏 胆漏主要由胆囊管夹闭时胆囊管损伤和术后钛夹脱落以及胆囊床分离过程中损伤肝细小胆管所致［3］。术后护理上应注意观察全身状况，有无腹膜刺激征，发热、恶心呕吐、腹痛、腹胀、等症状;若出现持续腹痛，伴局部腹膜刺激症状多为手术中误伤胆总管、胆囊管钛夹脱落或关闭不全所致，应及时处理［4］。

3.5 腹部少量皮下气肿 腹腔镜下胆囊切除术需建立人工气腹，腹内压力增大使膈肌上移，若术中气腹压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散引起皮下气肿，压迫皮肤有捻发音，出现咳嗽、胸痛、反射性肩背疼等症状。如为少量气体扩散则症状会自行消失，如为大量气体扩散则需要做排气处理。

3.6 呼吸道感染 与全麻术后误吸有关，术后患者去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，嘱患者有效咳嗽及深呼吸，老年患者可拍背吸痰或雾化吸入，稀释痰液促进排出，预防发生肺部并发症。

3.7 肩部疼痛

3.7.1 体位方面的影响 腹腔镜胆囊手术术中患者均取平卧位，左上肢外展90°，右上肢内收，手术结束后30 min后，大部分患者诉有颈肩痛，以左侧为主，术后4～6 h颈肩痛达到高峰期。有关资料显示，上肢外展时会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率［5］。因此，下腹部手术在不影响手术情况下改为下肢静脉输液，双上肢内收，腹腔镜胆囊手术采取头低臀高位者术后颈肩痛发生率较高［6］。另外，术后经持续低流量吸氧，半卧位方可稍缓解。

3.7.2 腹腔内环境的改变 气腹造成的腹膜内酸性环境，术后腹内残留气体，充入气体的湿度及个体因素等往往也是颈肩痛的常见原因。如果腹腔镜术后CO2没有完全排出，手术后CO2扩散，腹腔内酸化，随后的腹膜刺激症将会持续很长时间。残余气会导致腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，并由此导致术后疼痛。术后持续吸氧，提高氧分压，可加速腹腔内残留CO2排出，预防或减轻颈肩痛［7］，还可以纠正CO2气腹引起的高碳酸血症，预防呼吸性酸中毒，恢复平衡。

3.7.3 与CO2重力作用有关 而腹腔镜胆囊手术中高压、高浓度CO2直接刺激膈神经，而支配膈肌的神经与肩部皮肤的神经节同位于颈，故CO2气腹引起疼痛的特点为颈肩痛［8］。Cunniffe等［9］在腹腔镜手术后用 0.01% 的布比卡因500 ml灌注膈下行表面麻醉，结果灌注的患者手术后肩部疼痛的发生率明显降低。虽然局部使用麻醉药存在一定的危险性，但只要谨慎使用，剂量适当，本方法很安全有效。

4 结果

术后发生各种并发症27例，其中恶心呕吐6例、胆管损伤2例、腹腔内出血2例、胆漏3例、呼吸道感染3例、腹部少量皮下气肿4例、肩部疼痛7例。

5 讨论

腹腔镜胆囊切除手术(LC)至今，它以对患者创伤小、疼痛轻、疤痕小、手术操作简便、术后恢复快等优点，受到国内外专家的肯定和广大患者的欢迎，已成为胆囊切除术的主要手术方法［10］。LC是最常见的腹腔镜手术，也是开展其他腹腔镜手术的基础。LC术后密切观察并发症的发生，适当采取有效预防措施能减轻LC术后并发症的发生。

［1］陈训如.我国开展LC的现状与展望.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):193-195.

［2］罗友军.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.川北医学院学报，2006，21(1):36-37.

［3］冯翠荣.周素鲜 华北国防医药2007，19(4):68-70.

［4］靳亚勋，卢国庆，赵文彬，等.腹腔镜胆囊切除术1460例临床分析.医学临床研究，2007，24(2):279.

［5］冯翠荣，周素群.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理.华北国防医药，2007，19(4):68-69.

［6］张阳德主编.内镜学.人民卫生出版社，2001:309.

［7］周公民，杨治力，管荣祥.延长吸氧对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的影响.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):249-250.

［8］夏荣，韩佩华.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施.中国内镜杂志，2004，4(4):56-57.

［9］CunniffeMG，McAnena OJ，DarMA，et a.l A prospectiverandomized trial of intraoperative bupivacaine irrigationformanagementof shoulder-tip pain following laparosco-py.Am J Surg，1998，176(3):258-61.

［10］陈训如.我国开展LC的现状与展望.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):193-195.