原发性甲状腺功能亢进症外科治疗分析

叶群立

2004年3月2009年6月，我院外科收治甲状腺功能亢进症(甲亢)患者87例，均施行了外科手术治疗，对87例患者临床资料及随访结果进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男22例，女65例，年龄20～70岁，平均年龄39.5岁。全部病人均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大，其中双侧甲状腺Ⅲ度肿大56例，Ⅱ度肿大32例。其中18例合并心肌损害，24例合并突眼症，T3或(和)T4均高于正常值。大部分基础代谢率(BMR)在40%以上。全部病例均经病理检查确诊。

1.2 术前准备 本组患者均在经抗甲状腺药物治疗，甲亢症状得到控制，T3数值正常，均服用碘剂，卢戈氏液从3滴，3次/d开始，经过9～12 d逐日增加1滴至12～15滴，3次/d时，维持2～3 d，其中碘剂和心得安合用者107例，部分病人服安定和降压药物。术前准备符合下列条件者即进行手术治疗:BMR≤20%，心率≤90次/min，血压在140/90 mmHg以下，T3、T4基本正常，病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加。

1.3 手术方法 取胸骨柄切迹上方二横指处弧形切口，钝、锐性分离上下皮瓣，切开颈白线，纵行分开颈前肌群，剪开甲状腺外包膜，于内、外包膜间分离甲状腺上下极，紧贴甲状腺钳夹、切断、结扎甲状腺上动脉、静脉及甲状腺中静脉。处理下极时不结扎甲状腺下动脉，不暴露喉返神经，于包膜间钳夹、切断、结扎下动脉分支。楔形切除甲状腺组织，切除时将食指伸入腺体背面，向前顶起，便于掌握腺体残留量，止血后8字缝合剩余腺组织。于残余腺组织放置皮片引流，术后24～48 h拔除。常规使用抗生素，继续服复方碘液每次10滴，3次/d，术后第5天拆线出院，并停服复方碘溶液。

2 结果

本组87例，行双侧甲状腺次全切除85例，一侧甲状腺全切除，另一侧甲状腺大部分切除2例。全部治愈，术后随访0.3～5年无复发。术后发生并发症5例(5.7%)包括喉返神经损伤2例，喉上神经损伤1例，可逆性轻度双手搐溺2例，本组无甲状腺危象发生及甲状旁腺损伤。

3 讨论

甲亢患者术前应严格按要求作好准备，这是手术前不可忽视的重要一环。正确掌握甲亢病人的手术时机是防止甲状腺危象发生、降低病死率的关键。甲亢病人用碘剂作术前准备，最好采用逐天逐次累加方法进行，一般服2～3周，用碘5～8 d后或一开始即加心得安，联合用药不仅可缩短碘剂准备时间和减少心得安的用量，更重要的是有协同作用能使甲亢症状得以充分控制，从而增加手术的安全性和治疗效果［1］。但不应单独用心得安，尤其老年甲亢，有支气管哮喘或有严重心脏传导阻滞剂者忌用。服用碘剂时间不宜过长，过长时间的服用碘剂不但不能改善甲亢症状，反而可发生碘“逸脱”现象。一般控制BMR在20%以下，心率90次/min，血压在140/90 mm Hg以下，T3、T4正常，病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加的情况下行手术治疗较为安全［2］。

喉返神经损伤的预防，喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最多见。术中我们不结扎甲状腺下动脉主干，不分离气管、食管沟，只在甲状腺下极包膜内结扎下动脉分支，避免损伤喉返神经，保证了残余甲状腺组织及甲状旁腺的血液供应，大大降低了甲状腺及甲状旁腺功能低下的发生率。若在甲状腺假被膜外进行分离结扎，势必会造成神经损伤，而囊内结扎甲状腺上、下极血管是安全可靠的。我们体会到初次手术的病例，在甲状腺囊内处理血管仍然是安全的。再次手术的病例则应术中暴露喉返神经，在直视下手术方可避免其损伤;切除甲状腺腺体时应保留腺体背面包膜的完整性;钳夹甲状腺时应及时了解病人的发音情况，避免误伤神经;缝合甲状腺残留组织时缝针不可过深，以免穿透背面被膜误伤神经或牵拉神经引起声嘶。本组喉返神经损伤2例，为术中钳夹水肿所致，2周后恢复正常。

甲状腺功能低下或复发的主要原因在于残留腺体的多少，而并非是否结扎甲状腺下动脉主干。目前有关残留腺体量的方法大致有［3，4］:常规切除甲状腺锥体叶和腺体峡部;40岁以上病人代偿增生的能力较差，残留过少则术后易出现功能低下，因而保留腺体以8～10 g为宜，40岁以下病人代偿增生能力较强，特别是青少年病人，仍处在生长、发育阶段，术后功能再亢进的发生率较高;症状重而腺体小者应多切少留，以免术后复发，但不得少于4 g，对症状轻而腺体肿大明显者，应相对残留多一些，但不宜超过10 g。本组手足抽搐2例，经补钙治疗全部痊愈，无永久性甲状旁腺功能低下。出现手足抽搐的原因除甲状旁腺的血液供应、术中甲状旁腺受刺激，局部组织水肿出现暂时性甲状旁腺功能低下有关。

甲状腺危象是甲状腺次全切除术严重的并发症，处理不及时很快导致昏迷，甚至死亡。甲状腺危象的诱发因素很多，目前认为危象的诱因主要为非手术性的，危象的发生并非术中挤压甲状腺使甲状腺素大量入血所致［5］，而是由于甲亢时肾上腺皮质长期受抑制，因感染、惊恐、劳累、术前准备不满意，服碘时间过长，或服碘剂不正规，术中出血较多，手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象发生。因此，应严格控制在适当的服碘剂时间，一般不应超过3周。

［1］吴骏，温思齐，谢愕.135例原发性甲状腺功能亢进症外科治疗.中国普通外科杂志，2006，15(4):287-288.

［2］Benzarti S，Miled I，Bassoumi T，et al.Thyroid surgery(356 cases):risks and complications.Rev Laryngol Otol Rhinl(Bord)，2002，123(1):33-37.

［3］李亿程，王巍，唐健雄，等.甲状腺良性疾病手术并发症影响因素的探讨.中国普通外科杂志，2003，12(10):788-789.

［4］Mittendorf EA，Mchenry CR.Thyroidectomy for selected patients with thyotocxicosis.Arch Otolaryngol Head NeckSurg，2002，127(1):61-65.

［5］胡廷辉，马永源.甲状腺一叶全切加对侧大部切除术治疗甲状腺机能亢进的临床评价.中国普通外科杂志，2004，13(5):347-348.