腹部创伤早期再手术分析43例

丁则民

湖北省黄岗市罗田县白庙河中心卫生院，湖北 罗田 438368

腹部创伤是较为常见的严重创伤，其发生率约占各种损伤的0.4%～1.8%；腹部创伤病情复杂，常合并内脏器官的损伤，手术容易产生误诊漏诊，导致再次手术，给患者造成身心痛苦，增加经济负担，对腹部创伤再手术的原因及预防进行探讨，可以提高首次手术的成功率，现将我院自2006年6月-2008年2月收治的43例腹部创伤早期再手术患者进行分析，报告如下。

1 临床资料

选取我院自2006年6月-2008年2月收治的腹部创伤早期再手术患者43例，男24例，女19例，年龄8～62岁，平均35.4岁，钝性伤25例，锐器伤8例，首次手术27例，行二次再手术5例，第三次手术1例，择期手术2例，急诊再手术30例。其中再手术原因为腹膜后血肿出血21例，肝脏修补后出血7例，胰切除术后结扎处出血2例，脾动脉线结扎线脱落3例，胆道出血1例，胃后壁出血3例，结肠破裂2例，胆汁漏3例，肠梗阻1例，胰漏2例，十二直肠破裂3例。

2 结果

43例腹部创伤早期再手术患者，死亡5例，存活38例，死亡原因均为首次手术处置不妥，分别死亡与术后32h-5d 内，死于多器官功能障碍综合征（MODS），伤口感染裂开、粘连性肠梗阻、胰漏为术后主要并发症，平均住院天数为30d。

3 讨论

腹部创伤在临床为外科常见的急腹症之一，病情变化快，及时准确的处理对病人的预后尤为重要，如治疗及处理不当，会造成再手术，既给患者造成身体和心理的创伤，还会增加病人的经济负担，并发症和手术死亡率的几率大大增加，因此强调首次手术的成功率。

3.1 漏诊原因分析 再手术的发生其原因大多与手术者的专业水平以及外科基本功关系密切，一般包括首次手术漏诊、首次处置不当，手术并发症。首次手术未对病情全面掌握，未进行全面检查，仅局限于找到某个部位的病变，腹部创伤行腹部探查不要紧满足于发现的伤情，必须坚守全面探查的原则，应常规全面探查，避免漏诊，还要掌握正确的探查方法[1]，手术中要有顺序，逐一进行腹内脏器检查，叶超平[2]等阐明对于肝损伤，尤其深部肝损伤表面修补术，应该切开探查，如发现肝内血肿可大出血致腹腔或胆道，应按肝损伤逐级选择相应术式，减少由于处理不当导致的再手术。

3.2 病情严重程度快速评估 一般创伤常合并其他脏器损伤，多为复合伤，病情较复杂，随时都有可能危及生命，因此对病情严重程度迅速估计，迅速做好剖腹探查的准备，病人肝破裂3次术后并发反复消化道大出血，在发生失血性休克后，立即进行输液、输血抗休克治疗及使用各种止血药物止血，因考虑出血原因以创伤性血胆症的可能性最大，故立即急诊行经右侧股动脉穿刺做肝动脉造影以及DSA 检查，显示左肝内叶有一动脉活动性出血，并形成肝动脉胆管瘘，再次行栓塞术，手术中如见腹膜血肿，要先估计腹膜血肿的大小及范围在全面探查腹内脏器损伤并作相应处理后，再行切开探查。

3.3 预防并发症 术后腹腔内积液或腹腔污染严重，胆漏、胰漏较多，并发症主要为胰漏、粘连性肠梗阻、胰腺假性囊肿为多见，本组病例胰腺刺伤患者首次手术胰腺经缝扎修补后未见出血及渗血渗液，故未防治引流管，结果术后出现局限性腹膜炎、胰腺周围积液，与手术后第6天再手术放置引流管。其中一例胰腺损伤患者，首次手术中放置引流管，术后引流管于第4天拔管，由于较早拔管，重新放置引流管，再手术放置引流管后2例均全愈。由此笔者认为各类胰腺手术术后均应放置引流管，各类引流管均放置2周左右，若引流液较多可适当延长，腹部创伤手术后肠粘连发生率明显增高，腹部创伤要求探查全面，常为多脏器手术，腹腔内积液或腹腔污染严重，胆漏、胰漏相对较多或放置引流管时间较长。故手术中要仔细操作，充分冲洗和和放置防止粘连的药物，可以减少腹腔脏器尤其是肠粘连的发生。

腹部损伤病情复杂，常为多脏器复合损伤，因此手术要求探查全面，遗漏或忽视任何一个细节，将增加再次手术的机会，腹部手术后早期再手术在临床虽然可以取得较好疗效，但其并发症多，手术死亡率大大增加，因此必须强调做好首次手术，降低再手术率。

[1]高劲谋，李邦春，张奎，等．腹部创伤70余例分析[J]．中国实用外科杂志，1995，15（11）：657．

[2]叶超平，陈冀，等．肝门区严重肝损伤的再手术[J]．中华创伤杂志，1997，13（04）：246．