胰腺损伤诊断和手术中应当注意的问题

朱景辉

齐齐哈尔医学院附属第三医院(161000)

1 胰腺损伤诊断中应当注意的问题

对于胰腺损伤的诊断应当注意以下几点。

1.1 对于腹部外伤(包括闭合性腹部外伤和开放性腹部外伤)，特别是上腹部外伤的患者，临床医师应当在头脑中考虑到有发生胰腺损伤的可能性。这一点非常重要，因为胰腺损伤在腹部外伤后的发生率相对较低，医师往往缺乏这方面的经验，且胰腺损伤后早期的临床表现常较轻微，因此很容易被忽视。

1.2 对于严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤的患者，如果伤后出现剧烈腹痛、恶心呕吐，腹部检查有明确的腹膜刺激症状者，均应考虑有胰腺损伤的可能性，通过辅助检查，如血清淀粉酶持续升高、腹腔灌洗液中淀粉酶的浓度明显升高、影像学检查发现胰腺变形、肿胀或胰周积液，多可明确胰腺损伤的诊断。

1.3 有时胰腺损伤后的早期症状、体征不明显，但呈进行性加重的临床过程，在24h甚至数日后才慢慢出现剧烈腹痛和严重的腹膜刺激征，甚至出现失血、失液、感染中毒性休克等重症胰腺炎的表现。造成这种临床病理过程的特点的原因可能与下列因素有关。

1.3.1 胰腺损伤后虽已有部分胰腺组织坏死失去活力，但若无较大的胰管和血管损伤，早期胰液外溢和内出血并不明显，故伤后可能不表现出休克、腹痛，或仅有轻度腹痛或腹胀，体检仅能发现轻度的局限性压痛。随着胰腺受损组织坏死进一步加重，以及受损组织的自身消化，造成比较广泛或比较大的胰管破裂，大量胰液外溢，发生迟发性的弥漫性腹膜炎，同时也可破坏较大的胰腺内或胰周的血管，造成迟发性的腹腔内大出血。

1.3.2 胰腺位于腹膜后，当胰腺背侧损伤时，外溢的胰液在早期可以仅局限在腹膜后间隙内，可无明确的腹膜刺激症状，但由于胰液的自身消化作用以及继发感染，逐渐破坏了后腹膜的屏障作用，进入腹腔，典型的胰腺损伤的症状才表现出来。

1.3.3 严重的胰腺损伤后，早期胰腺外分泌受到抑制(即所谓的胰腺休克)，胰液外溢较少，随着胰腺外分泌功能的逐渐恢复，胰液外溢逐渐增加，胰腺损伤的症状越来越明显和严重。

1.3.4 胰腺损伤后外溢的胰液中的胰酶被激活可能需要一定的时间，而这段时间的长短在不同的患者也许不尽相同。

1.4 血清淀粉酶升高虽多被认为是诊断胰腺损伤的重要依据，但对于其在胰腺损伤中的诊断价值，文献报道中争议较大。

在进行这项检查时，对于检查结果应当结合患者的症状体征以及其他一些检查作出综合客观的分析。对于上腹部外伤的患者，应当常规进行此项检查，若有明显升高，或在伤后连续反复测定过程中呈逐渐上升的趋势，应作为胰腺损伤的重要依据，若同时伴有明显的胰腺损伤的症状和体征，常可确立诊断。但若腹部症状不明显，单纯血清淀粉酶水平升高不能肯定胰腺损伤的诊断，应结合其他影像学检查进行综合判断，若仍不能明确诊断也不能轻易否定，而应当密切观察病情变化。

相反，如腹部损伤的患者出现血清淀粉酶水平升高，不能仅认定为胰腺损伤，而应当结合患者的症状体征，考虑到同时发生腹部其他脏器损伤的可能性，并通过其他一些必要检查进一步明确诊断，以免手术时出现被动局面。

1.5 如上所述，各种影像学检查对于胰腺损伤早期诊断有一定的价值，但均有局限性，然而对于胰腺损伤后出现的并发症的诊断有一定的帮助。

超声和CT检查对于胰腺损伤后假性囊肿形成的诊断准确性较高，检查时可见边缘清晰的圆形或卵圆形密度减低区。对于胰腺损伤后形成的胰腺内脓肿、腹腔内脓肿、慢性胰腺炎等均有诊断价值。

1.6 逆行胰胆管造影检查对于明确是否有主胰管的损伤价值较大，但在应用时应当谨慎，考虑到患者的耐受性，以及可能发生的并发症，不可能作为常规的检查项目。

1.7 对于发生较严重的腹部外伤的患者，如腹痛剧烈，腹膜刺激症状明显，或能证实休克为腹腔内出血所致，就已经具有了手术探查的强烈指征，不必要也不可能进行繁杂的手术前检查，也没有必要在手术前判断是否有胰腺的损伤，但在剖腹探查时一定要仔细全面。

2 胰腺损伤的手术处理中应当注意的问题

胰腺作为人体重要的内、外分泌器官，在解剖、生理上有着许多不同于其他脏器的特点:①胰腺血运极为丰富，损伤后易出血，有效地控制出血往往是胰腺损伤手术处理的首要问题，而胰腺组织较为脆弱，止血往往较为困难；②胰腺组织的外分泌成分被激活后，腐蚀性较强，可造成组织的自身消化，控制胰液外溢、疏通胰管是手术成功的关键；③胰腺内分泌功能的保持，取决于所剩正常胰腺组织的量，因此不能盲目地大块切除胰腺组织，以免术后发生糖尿病。正是由于上述特点，胰腺损伤的手术处理有其特殊性。

2.1 严密止血

在对胰腺损伤进行手术处理时，首先应有效地控制出血，只有控制住胰腺组织出血后，才有可能进行以后的处理，也才能防止因手术后再出血而不得已再次手术。因胰腺组织血供丰富，血管细而壁薄，胰腺组织脆弱，故胰腺组织的出血不能钳夹止血，也不能作大块结扎，需用不可吸收的细线作“8”字缝扎，或重叠“U”形缝合，缝合时不可过深，以免损伤较大的胰管，缝线打结也不可过紧，否则结扎线易割裂胰腺组织。小的出血点可进行电凝止血，对组织渗血可先试行纱布压迫止血。另外，目前经常使用的一些可吸收性止血材料也可应用于胰腺组织的止血，但不可过分相信和依赖，仅仅适用于缝扎止血基本满意后或胰腺组织小的渗血。注意，由于胰液有很强的消化、腐蚀作用，因此缝合止血时应选用不可吸收线、肠线等可吸收缝线不适用于胰腺外科手术。

2.2 合理切除

在手术中必需兼顾充分清创和尽可能多地保留胰腺功能两个方面的问题。若不彻底清创，遗留已失去生机的胰腺组织，术后将进一步坏死，继发感染，招致出血、胰瘘、胰周脓肿等并发症，有时是术后死亡的直接原因，因此手术中应当充分清创。但若在胰腺严重损伤时，也许应当切除的胰腺组织较多(如在肠系膜上静脉右侧的胰体尾切除)，此时必须考虑到胰腺功能的保护，以免术后出现暂时性或永久性的胰腺功能不全。当二者不能兼顾时，彻底清创和切除已经失去生机的胰腺组织，防止手术后发生致命的出血、胰瘘、胰周脓肿等更为重要。

2.3 疏通胰管

决定胰腺损伤手术处理效果的另一个重要因素是手术后胰管内压力的高低，如果胰管内压力过高，胰液将从有潜在损伤或结扎/缝扎不够严密的胰管处外溢而发生胰瘘。造成手术后胰管内压力升高的因素可能与下列因素有关:①缝扎止血或局部撕裂伤缝合修补时进针过深，造成胰管梗阻和损伤；②既往有慢性胰腺炎病史，主胰管内结石形成和(或)节段性狭窄。因此在处理胰腺损伤时缝合不可过深，对于既往有慢性胰腺炎病史的患者，在行胰体尾或胰尾切除术后，应将胰腺胰头侧断端与空肠Roux-en-Y式吻合，以保证胰管通畅，降低胰管内压力。

另外，由于胆总管和主胰管往往有“共同通道”，为了降低胰管内压力，并防止胆汁逆流进入胰管内激活胰酶，诱发外伤性胰腺炎，可采用胆总管T形管引流术降低胆总管内压力，从而间接降低胰管内压力，大部分胆汁经T形管引出体外，肯定有利于胰腺损伤的愈合。对于严重的胰头十二指肠合并伤所经常采用的十二指肠旷置术即包括胆总管T形管引流术，但对于不扩张的胆总管T形管引流术，手术后晚期有发生胆道狭窄的可能性，因此应权衡利弊综合考虑。对于较轻的胰腺损伤一般不必行胆道减压术，对较严重的胰腺损伤应考虑加行胆道减压术，而对于严重的胰头十二指肠合并伤一般均应加行胆道减压术。

2.4 充分引流

胰腺损伤后必然有大小不等的胰管断裂，即使手术探查和处理极其细致，手术后难免有胰液外溢，漏出的胰液使组织自身消化，造成出血、感染，或形成假性胰腺囊肿或脓肿。严重的胰腺损伤时，由于大量胰液、十二指肠液、胆汁等消化液的刺激，可导致腹腔和腹膜后间隙大量渗出和炎症，不可避免地发生腹腔积液、继发出血、感染和胰瘘。因此充分有效的腹腔及胰周引流是保证胰腺损伤手术效果的重要措施。引流虽不能防止胰瘘的发生，但可以减少胰液在腹腔内和胰周的集聚，减轻胰液对自身组织的消化和腐蚀，预防手术后严重并发症的发生。