经皮椎间盘切除术临床疗效评价和并发症处理

刘 鹏

齐齐哈尔市北钢医院(161041)

1 经皮颈椎间盘切除术的疗效评价

该技术是由我国学者率先开展起来的，其疗效评价目前尚无统一标准，我国学者判 断该技术的疗效标准，主要是借鉴殷华符、张之虎为前路手术治疗颈椎间盘突出症所制定的标准。

周义成等1993年报道12例，优良率约达75%，Laredo1994年总结68例治疗效果，优良率达75%，李行浩等1998年报道58例，优良率达77%。但关于大宗病例的远期疗效，目前尚未见报道，有待于进一步观察。

2 经皮腰间盘切除术的疗效评价

自1975年Hijikata报道该技术以来，目前已在国际医学界广泛应用，并使该技术的方法与仪器得到了完善与提高，治疗效果已被肯定。但目前尚无统一的手术评定标准，主要采用的标准分为两类:一为简单的分级标准，如Hijiata腰背痛手术评定标准、N. Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准、中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准；二为量化标准，如日本骨科学会腰背痛手术评分标准、青岛医学院治疗评分标准。分级标准简单易掌握，临床应用广泛；量化标准准确细致，但操作复杂、费时，临床应用较少。

关于经皮腰间盘切除术有效率(显效+有效或优+良)的报道，各位学者有所差异，除外其他因素，主要与所采用的评价标准有关。1989年Hijikata报道136例，有效率达72%；1989年Maroon报道1054例，有效率达82.9%；1990年Onik报道506例，有效率达75.5%；1993年周义成报道182例，有效率达89.6%；1995年孙钢报道427例，有效率达94%。

3 疗效的判断时机

应用经皮间盘切除术治疗的患者，大部分在术后7d内症状基本消失或缓解，但部分患者在此期内症状仅有轻度缓解或在术后短期内症状有明显缓解，而到术后1～2周内症状又有复发，需再经2周至2个月左右症状才明显缓解或消失。这可能与椎间盘突出物的长期压迫导致神经根慢性损伤，如神经根水肿有关，尽管经治疗后椎间盘的压迫解除，但此种损伤的修复仍需要一段时间。因此，评价经皮间盘切除术疗效的最佳时间应在术后3个月左右。

4 疗效与适应证的选择

经皮椎间盘切除术是介于保守治疗与常规手术治疗之间的一种治疗方法。适应证的选择直接关系到治疗效果，各位学者所报道的疗效差异与适应证的选择范围直接有关。随着经皮椎间盘切除术的深入开展，许多学者不再满足于按照严格适应证选择患者，特别是在经皮腰间盘切除术的操作中，积极探索适应证范围的扩大，如Onik、柳健等对开放手术后症状复发的患者实施经皮腰间盘切除术；孙钢等对椎间盘突出合并部分钙化的患者实施经皮腰间盘切除术；滕皋军等对仅有腰痛无腿痛的患者实施经皮腰间盘切除术，均取得了较好效果。上述病例均为经典的经皮腰间盘切除术的禁忌证，如何解释所取得的疗效? Onik认为对于部分开放手术后症状复发的患者，硬脊膜纤维粘连降低了髓核游离块形成的概率，在硬脊膜纤维粘连的基础上，椎间盘内的压力较小地减低即可使症状明显缓解，同时，创伤较大的开放手术后症状复发，而运用创伤较小的经皮腰间盘切除术即可使症状有所缓解，避免再次开放手术，患者的心理容易满足。孙钢统计了417例患者的疗效，发现髓核切除量在2g以上者的疗效明显高于切除量在2g以下者。另外还统计了病程自2个月至16年不等的427例患者，使用山东龙冠医疗用品有限公司生产的电动式经皮椎间盘切除器治疗，结果发现治疗疗效与病程长短无明显相关性。笔者认为持有病程长影响疗效观点的学者，所得结论的主要原因是仅采用单一内在式切割器切割髓核，而内在式切割器对于切割纤维化程度较高的髓核组织性能较差。因而，笔者推荐髓核夹取钳与内在式切割器协同使用，以提高疗效。

5 疗效与椎间盘的还纳

评价经皮椎间盘切除术的疗效应以临床表现与体征为主，影像学表现仅具有参考价值。但观察术后椎间盘的还纳程度，可为术后的疗效提供更为直观可靠的依据。Onik报道仅有少数患者在术后即刻有影像学改善的表现，术后6个月以后影像学改善的病例数增加。笔者观察了30例术后即刻的CT检查，尚无1例出现椎间盘的还纳，即使突出部分的髓核大部分被切除，局部填充有气体，纤维环仍位于原处。但随着随访时间的延长，出现椎间盘还纳的例数增加。Kambin报道了22例在术后1～7个月随访的患者，CT表现均有改善。笔者在术后3个月～8年随访了402例治疗有效的患者，椎间盘的还纳率占57%，同时注意到椎间盘中央型突出物较旁侧型突出物易于还纳，这说明椎间盘的还纳与疗效并不是密切相关的，不能单纯以椎间盘的还纳作为评价疗效的惟一依据。笔者以为造成这种现象的主要原因是，多数椎间盘突出症是发生在退行性变基础上，髓核的纤维化程度较高，突出部分的椎间盘组织顺应性差，加之局部组织存有粘连，尽管髓核组织被部分切割抽吸，椎间盘内压降低使压迫解或消失，但部分椎间盘仍不能短期内还纳，甚至长期不还纳。由于椎间盘中央型突出物直接位于后纵韧带之下，受后纵韧带的约束阻挡，在椎间盘内压降低时，突出部分在后纵韧带张力作用的推压下较易还纳，旁侧型突出物位于椎管偏侧，后纵韧带对其作用较小，但由于椎间盘内压的降低与纤维环的“开窗”(脊柱运动可将部分髓核组织通过“窗口”挤出纤维环)，也可逐渐还纳，但较中央型突出物所需的还纳时间延长。

6 术后并发症及处理

6.1 术后椎间盘炎

发生率在1%左右。Onik报道发生率为0.20%，Schreiber报道发生率为0.73%，Mroon报道发生率为0.04%，周义成报道发生率为0.46%，滕皋军报道发生率为0.6%，笔者统计了2071例，29例术后发生椎间盘炎。分析其原因除因椎问盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱外，主要是手术器械消毒不彻底和无菌操作不严所致，另外，在非专用X线机房进行操作，室内空气消毒不足，应是不可忽视的因素。术后椎间盘炎的主要临床表现有患者术后即时短期内情况良好，原术前的症状明显减轻或消失，但于术后3～56d又复出现剧烈腰背部痉挛疼痛与坐骨神经痛，可伴有发热、下腹部放射痛、白细胞增高、血沉增快等。术后椎间盘炎活检物的细菌培养阳性率不高。

一旦椎间盘炎发生后，单纯应用抗生素治疗疗效不佳孙钢认为原因是静脉用药渗透入椎间盘内的抗生素浓度能够杀灭初期进入椎间盘内的小数量级的细菌；但椎间盘炎发生后，细菌大量繁殖，此时静脉用药渗透入椎间盘内的抗生素浓度已不足以杀灭全部细菌。术后椎间盘炎的常规治疗包括严格卧床、腰背部制动、持续静脉应用抗生素6周，必要时则需外科手术清除病灶。但保守治疗患者病程长、痛苦大、手术创伤大，并有可能出现并发症。孙钢报道再次行经皮椎间盘切除术清除病灶，辅以静滴抗生素，取得了良好疗效。Arya应用经皮技术通过椎弓根抵达椎间盘，用髓核夹取钳清除感染的髓核组织加置管引流，并辅以静脉滴注抗生素，也取得了良好疗效。笔者认为介入方法辅以抗生素的治疗较保守治疗与开放手术治疗，既缩短了病程，又减少了患者创伤和并发症的发生，应当推荐使用。

6.2 神经根损伤

Schreiber报道2例腰丛损伤，但未经特殊治疗而自愈，未留有后遗症。Stem报道1例L5～S1椎间盘穿刺后出现足下垂，经11个月随访未见恢复。笔者认为避免神经根损伤的最重要措施是在局麻下操作，不可粗暴操作或出现神经刺激症状时，仍勉强放置套管。应轻柔操作，遇有神经根性放射疼痛出现时，停止进针并将针退出，调整角度后再次穿刺。此外，在操作中应固定好工作套管，若套管脱出椎间隙之外，钳夹与切割髓核时有可能损伤神经根。

6.3 血管损伤

在经皮颈椎间盘切除术中，周义成报道1例甲状腺出血，形成颈部血肿，后经甲状腺动脉超选择栓塞而治愈。周义成报道另1例伴有脊髓空洞症的患者，切割颈椎髓核，椎间盘后缘出血，加重了对脊髓的压迫，造成患者瘫痪症状加重，大小便失禁，经3个月保守对症治疗症状才有所缓解。在经皮腰椎间盘切除术中，Hijikata报道1例腰动脉损伤，Schreiber报道1例乙状结肠动脉损伤，表现为在穿刺时局部出现剧痛，并流血较多，随即出现休克和血红蛋白下降，均经及时手术止血而治愈。Monterio在225例中发现41例并发腰肌血肿，表现为术后腰大肌部位疼痛与压痛。向后牵拉并伸展患侧下肢时，疼痛加重。症状可持续数周，一般经对症处理后即可缓解。

6.4 肠道损伤

Hijikata报道1例在经皮腰椎间盘切除术中将后位结肠损伤。在术前应仔细观察CT片，注意预定穿刺途径有无后位结肠存在，必要时可进行钡灌肠检查，以确定结肠位置。同时，应注意穿刺点与棘突之间距离不可过大，穿刺针与人体矢状面的夹角不能过大，以避免穿刺针进入腹腔损伤肠道，在经腹穿刺L5～S1椎间盘时损伤肠道概率相对较大，应特别注意。

6.5 脊柱失稳

在行开放式椎间盘切除术的部分患者可出现脊柱不稳，而应用经皮椎间盘切除术切除部分髓核是否可出现继发性椎间隙狭窄和脊柱不稳?特别是在行经皮颈椎间盘切除术切除了部分髓核后，是否在原椎间盘突出的基础上更进一部破坏了颈椎的闭合性5点动力支持系统?所谓颈椎的闭合性5点动力支持系统是由相邻两个颈椎的椎间盘，两侧钩椎关节和椎间关节构成。当有一点发生改变，整个系统中的应力分布均可发生改变，随着某点的应力进一部变化，整个系统则进入一个恶性循还阶段，加重患者的颈椎病及其所导致的症状。关于此间题，目前尚缺乏远期的前瞻性与对照性研究。

6.6 腹膜炎

在无内镜监视下实施经腹穿刺L5～S1椎间盘切除术，有可能出现误穿入肠道的情况，同时，穿刺针及其套管经肠系膜间穿刺有可能损伤肠系膜内的血管与神经，导致肠麻痹等情况。因此，笔者认为经腹穿刺L5～S1椎间盘切除术在无成熟的经验的情况下应慎用，特别是在无内镜监视的情况下，更是如此。