胸部创伤合并肺不张诊治体会

高 见

四川省成都市郫县人民医院，四川 成都 611730

胸部创伤合并肋骨骨折较为常见，2004年12月—2008年4月，我院共收治胸外伤合并肺不张26例，均治愈。在治疗中取得了一些诊治经验，为探讨肺不张发生机制并及时针对其危险因素采取积极治疗措施，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男16例，女10例，年龄18—54岁。受伤原因：交通伤18例，挤压伤3例，坠落伤5例。均有多发性肋骨骨折并肺不张，同时伴有血气胸8例、颅脑外伤3例、胸腰椎压缩性骨折2例、四肢、锁骨骨折8例。其中右肺下叶不张10例，左肺下叶不张7例，右侧中下叶肺不张2例，右全肺不张1例，左全肺不张6例。

1.2 临床诊断

（1）直接征象：患者入院时均行胸部X线或CT见肺部大片致密扇形或三角形影；8例并血气胸患者在入院时经胸腔闭式引流术后血气胸消失，但仍有肺不张而确诊。（2）间接征象：气管纵隔向患侧移位，治疗期间出现了咳嗽、多痰发热、呼吸困难等症状，伤侧肺部呼吸音减弱，甚至消失，分别于伤后2—7d经再次检查胸部X线，健侧代偿性肺气肿，气管向患侧移位而确诊。经胸腔闭式引流术后，肺无不张，Pa02＞60mmHg。12～36h后再次出现呼吸困难，呈进行性加重，吸氧状态下（3—5L/min），患者动脉血气分析Pa02＜60mmHg，氧合指数＜200，X线检查均存在有肺不张及出现广泛点片状模糊阴影。

1.3 治疗方法

首选经鼻气管插管，有血气胸者行胸腔闭式引流术，采取胸部外固定、镇痛、配合雾化吸入、所有患者给予静脉输注抗生素治疗，翻身、拍背刺激患者咳嗽排痰，体位引流等常规治疗措施，吹气球增加气道内压力，促进肺复张。

2 结果

大部分同时存在合并伤、血气胸、手术、伤后治疗与否及就诊时间长短等因素，手术与否等两个因素同时存在，提示肺挫伤对其他因素有明显的协同、正交互作用。

根据本组统计资料，年龄、呼吸频率、入院时血压、Pa02、PaC02、呕吐误吸史、血气胸量、肋骨骨折、肺部并存病、ISS值等因素是ARF的危险因素。

本组保守治疗26例，16例经3—10d治疗均可肺复张肺不张症状明显好转，呼吸衰竭纠正，转出ICU，呼吸困难得以快速缓解，痰液减少、呼吸音增强，肺复张时间2—12h。5例病情危重患者经在纯氧条件下症状改善，血氧饱和度恢复至90%以上，3—5d后停止使用呼吸机，经人工气道插入纤维支气管镜，观察支气管内情况，本组患者均无支气管损伤情况，2周后拔除气管插管，继续保守治疗后治愈。另有5例患者经治后病情稳定，但仍有肺不张及胸部X线检查健侧代偿性肺气肿，因而转院行气管内插管及呼吸机PEEP治疗。

3 讨论

胸部创后合并肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，伤后患者因肋骨骨折，局部疼痛明显，尤其在深呼吸、咳嗽、转动体位时加重。胸部创伤后肺不张是临床上多见的一种疾病。有报道创伤后并发ARDS危险因素有：肺挫伤、大量输血、长骨骨折、休克，病死率高达40%。资料显示胸外伤后片状肺不张发生率可达70%。胸外伤多发肋骨骨折、血气胸患者存在ARDS及肺不张高危因素，所以此类患者要高度重视，密切监测，及时X线及CT检查，明确肺挫伤范围，有利于早期诊断对治疗有积极意义。

临床应高度重视的问题是，胸外伤后肺不张主要因素，分别以年龄、合并伤、肺挫伤、手术时间、血气胸、就诊时间等情况为可能的危险因素，大部分同时存在合并伤、血气胸、手术、伤后治疗与否及就诊时间长短等因素。肺脞伤致肺组织出血、水肿，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，外伤及疼痛限制了咳嗽，使炎性分泌物及痰液积聚而阻塞支气管。一经明确，应安置胸腔引流，既是对血气胸的治疗，又能观察胸腔变化，意识障碍病人误吸血块，此时应立即行气管插管或气管切开，迅速清除呼吸道血液、分泌物等，保持呼吸道通畅。

老年人胸外伤后迟发性胸腔积液伴肺不张出现往往相对滞后，对胸痛耐受力强、受伤过程陈述不清、外伤不典型、凝血机制差等多种因素混杂，接诊后应结合必要的检查详细追问病史，避免厚壁空腔、甚至脓胸形成，给病人造成创伤和痛苦，对于这一现象在老年复合外伤患者诊治过程中须引起注意。

因此，临床应高度重视的问题是，胸部创伤后肺不张常具有迟发性、隐蔽性特征，早期预防、早期诊断、及时治疗是肺不张顺利治愈的关键。

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