15例急性弥漫性腹膜炎临床诊治分析

蒋胜昌

河南省信阳市中心医院普外科，河南 信阳 464000

腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因，可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围，可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类。由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治疗措施的应用，类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度，积极地采取相应的治疗措施，才能避免严重并发症和挽救病人的生命。本文选择我院2008年1月—2009年1月诊治的18例急性弥漫性腹膜炎患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2009年1月我院诊断为急性弥漫性腹膜炎的病例18例，男12例，女6例；年龄45～65岁，平均54岁。从发生腹痛到首次就诊平均时间为18.5h；导致急性弥漫性腹膜炎的原发病：急性感染所致者12例，其中重症急性胰腺炎2例，坏疽性阑尾炎3例，坏疽性胆囊炎3例，急性胆管炎1，原发性腹膜炎1例。

1.2 诊断 据病史和出现腹膜刺激征进行诊断。辅助检查：腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，无绞窄性肠梗阻的X线表现，腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

1.3 治疗措施 由于继发性腹膜炎大多为多菌混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基苷类抗生素或氨苄青霉素与甲硝唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素。继发性腹膜炎在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。术后处理：继续禁食，胃肠道减压，补液，应用抗生素和营养支持疗法，保证引流管通畅。

2 结果

经治疗18例患者效果满意，17例获临床痊愈，1例好转。治愈时间为7～25天，平均9天。

3 讨论

急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病。常发生于：①婴儿和儿童；②患肾病综合征儿童；③肝硬化腹水病人；④免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；⑤全身性红斑狼疮病人。

继发性腹膜炎是最常见腹膜炎，占全部腹膜炎的98%，多由腹内脏器炎症穿孔、损伤破裂、内脏自发破裂出血、血运障碍坏死、术中腹腔污染或术后吻合瘘等引起。最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡穿孔引起的腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等，一般为混合感染。此类患者普遍表现为腹痛程度较重，腹肌紧张，腹肌抵抗具有明确定位体征。

多数腹膜炎经敏感抗生素及手术治疗后治愈，但有一部分腹膜炎经积极治疗72h后腹膜炎仍然存在，故称为第三类型腹膜炎。常发生于病情较重或免疫状态功能低下的病人，营养不良，治病菌耐药及高龄成为其发病基础。而第一次的外科处置存在不完善因素，如引流不畅成为其发病重要环节。此类患者有的腹腔培养液有明确细菌，有的培养液仅为炎性，其余无腹腔积液的细菌学与检验证据。第三类型腹膜炎并发症发生率及病死率较高，死亡原因多为难以控制的脓毒症及多器官衰竭，治疗原则为支持疗法，外科处理和合理抗生素的应用。再次手术时，宜采用大剂量的生理盐水冲洗腹腔，以减少细菌数量，清除异物及坏死组织，合理充分引流显得尤为重要。

原发性腹膜炎治疗一般以非手术为主，经抗生素治疗，常能得到控制。但如病情恶化，腹部体征加重，全身感染中毒加剧，出现腹腔囊肿，腹腔积液分离，脏器继发感染和穿孔或不能排除继发性腹膜炎应及时行腹腔镜探查术，以确定病因并可置管引流。原发性腹膜炎如难以与继发性腹膜炎相鉴别，仍宜行剖腹探查。如为原发性腹膜炎，可吸出脓液，腹腔不放引流，并可同时切除阑尾。合理应用抗生素的前提是必须要了解胃肠道寄居群分布的特点和菌种变迁的情况，同时要掌握预防性应用和治疗性应用的原则。术后亦应根据病情适当应用肾上腺皮质激素，对减轻腹膜腔内炎症的吸收、改善中毒症状以及炎性肠梗阻的防治有重要作用。

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