经尿道输尿管镜气压弹道碎石微创治疗输尿管中下段结石273例

蔡 军 刘小良 唐 青 陆身修

九江学院附属医院，江西 九江 332000

本院自2006年4月至2009年10月共收治273例输尿管中下结石段患者，经采用输尿管镜下取石和气压弹道碎石取石治疗取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组273例，男149例，女124例，年龄15～77岁，平均41岁。其结石直径最大2.40cm×1.30cm，最小为0.50cm×0.40cm。273例中右侧118例，左侧155例；有24例系双侧输尿管结石。中段结石113例，下段结石160例。其中阴性结石20例。合并明显梗阻致肾脏中到重度积水43例，合并输尿管息肉，结石嵌顿31例。16例为体外震波碎石后形成的输尿管石阶，合并较严重的上尿路感染或血尿的24例，合并急性肾功能不全者8例。

1.2 手术方法 术前摄定位片，术晨常规抗生素应用。合并感染者术前先行控制感染。一般采用硬膜外麻醉，术中截石位，选用WOLF F8～11输尿管硬镜，入镜见到结石后，根据结石的位置、大小、形状及硬度，选用取石钳，套石篮取石或气压弹道碎石机（单频或多频）击碎结石，再用取石钳将较大的碎石块取出。合并石阶则自下而上碎石取石。合并输尿管息肉者用活检钳将息肉钳出或拨开息肉暴露结石后取石和碎石。合并嵌顿时先行碎石，再以取石钳夹取残留结石。术中保持低压冲洗以防结石上移，碎石后退镜时可适当调整水压并辅以体位（头高脚低）以利用水压将残余的细小结石冲入膀胱。并根据输尿管炎症、粘膜水肿及损伤程度，决定是否放置双“J”管作内引流，术后常规保留导尿管2～3d，适当使用抗生素预防感染，术后2～4w拔除双“J”管。

2 结果

本组273例患者均首先采用输尿管镜下治疗输尿管结石，其中22例结石直径小于6～7mm，予取石钳或套石篮直接取出治疗（8.05%），未行碎石。9例因尿道狭窄、输尿管开口异常、开口偏窄致入镜困难，治疗失败（3.29%），其中4例转行开放术式，5例置以输尿管导管后ESWL碎石，均获治愈。另有13例未能一次性手术成功。其中6例为结石上行入肾后改以ESWL碎石成功，7例因结石嵌顿紧密或被息肉包裹紧密未强行碎石而改开放手术治愈。2例出现输尿管穿孔，经内置双“J”管支架引流后二期处理治愈。另有1例于术晨自行排出结石。总计24（8.79%）例未能一次性经输尿管镜碎石、取石成功。其中中段结石18例，下段结石6例。

术后并发腰痛、发热、感染者8例，急性肾功能衰竭1例。经处理后治愈。住院时间为3～9d，平均6d。一次性碎石取石成功者术后1～3月复查均未见残石。该组患者一次性结石治愈率90.8%，并发症发生率（4.29%）。

3 讨论

经尿道输尿管镜气压弹道碎石微创处理中下段输尿管结石近10年来已广泛应用于临床。其原理将采用高压气体推动手柄内子弹体高速运动，撞击手柄内的金属探针近段，产生纵向振动，将机械能传导致结石从而将结石击碎。它无电能，很少产生热能，不产生热损伤，探针细，振幅大，碎石效率高[1]。其优点如下：A.除却技术因素外，手术损伤小，时间短。B.学习掌握该技术周期相对短。C.结石排出率高，临床疗效确定。D.患者恢复快，住院周期短。E.费用低，减轻患者经济负担。

术中注意事项：①入镜时可选用直接进镜，一般可于输尿管导管或斑马导丝引导入镜。②入镜后明确第三、第二狭窄标志，以避免过度用力致输尿管穿孔，且始终保持管腔在视野内。③根据结石的位置、形状、大小，决定钳石或碎石，不要强行或勉强取石。④灌洗时水压适度，保持视野清晰即可。⑤碎石过程中，探条与结石表面接触，采用单发或连发，且尽量使探条与输尿管纵轴成一定角度，否则结石极易在被击打时上移。⑥对于石阶，自下而上逐个处理，以免有结石上行入肾。⑦对于合并息肉的结石，如能看到结石就先碎石，而后再处理息肉，以防止在处理息肉时结石上移，如结石被息肉包裹，直视下见不到结石时，则可以先钳去部分息肉至能见到结石时，再行处理结石。⑧对于嵌顿紧密的结石可先尽量击碎再辅以体位（头高脚低）、冲洗并以取石钳取出残留结石。

术中重要并发症的治疗：输尿管穿孔、粘膜撕脱、为术中重要的并发症。如发现输尿管穿孔或撕脱，应立即停止手术，沿导丝放置入输尿管支架管（双“J”管）通过损伤段输尿管或必要时经皮肾造瘘引流尿液。本组术中发生输尿管穿孔2例，经放置双“J”管内引流，全部治愈，粘膜撕脱时，若输尿管损伤较短，可进行部分修复；若损伤节段较长，可采用自体肾移植或肠管替代输尿管等修复措施。并在术后均常规应用抗生素，预防泌尿系感染。

小结

经尿道输尿管镜治疗输尿管中下段结石已基本替代传统的开放性术式，且相比ESWL亦能在更短时间内处理结石引起的梗阻。它具备了损伤小，治疗效果好，一次性结石治愈率高，患者恢复时间快，经济负担少等特点。且易被接受和推广，已成为近年来处理输尿管中下段结石的主要技术。

[1] Denstedt J D，Eberwein P M，Singh R R.The swiss lithoclast：A new device for introcorporeal lithotripsy[J]，Jurol，1992（148）：1088－1092.