急性心肌梗死伴乙二胺四乙酸盐依赖性假性血小板减少症一例诊治体会

赵成军,浦艳华,虞华鹏

乙二胺四乙酸盐 (EDTA)是被国际血液学标准化委员 (ICSH)认定对血细胞影响较小的血液抗凝剂,全自动血细胞分析仪的推广和应用使得 EDTA作为较理想的血常规抗凝剂被临床广泛使用,但EDTA可以导致个别患者血液中的血小板发生聚集,引起 EDTA依赖性假性血小板减少[1],近期临床工作中遇到 1例急性心肌梗死伴 EDTA依赖性假性血小板减少症患者,现将诊疗经过总结如下。

1 病例简介

患者,男,60岁,以 “急性胸痛伴大汗淋漓 2 h”入院,既往有冠心病史 10年,长期口服阿司匹林、洛汀新、康忻等药物,否认应用钙离子拮抗剂,否认存在皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠道与泌尿系出血等。体格检查:体温 36.7℃,心率 75次/min,呼吸 19次/min,血压130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺未闻及干湿啰音,心音低钝,双下肢无水肿。心电图示:窦性心律、V1～V4导联 ST段弓背上抬 0.1 mV、T波倒置、QRS＞0.04 s,诊断为急性前壁心肌梗死。入院后即刻给予血常规以及血凝四项检查,血常规 (枸橼酸钠抗凝)示:白细胞计数 10.0×1012/L、血小板计数 161×109/L;血凝四项:凝血酶原时间 (PT)、活化的部分凝血活酶时间 (APTT)、纤维蛋白原 (FIB)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原国际比值 (INR)均在正常范围。入院后行急诊冠状动脉造影检查示:左前降支中段急性闭塞性病变,开通血管后在病变处植入 3.5 mm×24.0 mm吉威国产药物支架 1枚,术前嚼服阿司匹林 300 mg、氯比格雷 300 mg,术中应用普通肝素 10 000 U,术中未见患者出现内、外出血的症状和体征。术后即刻复查血常规 (静脉抽血,EDTA抗凝)示:白细胞计数13.0×1012/L、血小板计数 25×109/L;血凝四项:PT、APTT、 FIB、TT、INR均较前略延长,考虑可能与术前和术中应用普通肝素和抗血小板药物有关,于术后 6 h再次复查血常规和血凝四项:白细胞计数 10.5×1012/L、血小板计数 17×109/L;血凝四项指标无明显变化,谨慎起见,术后皮下注射依诺肝素注射液 4 000 U,1次/d,患者仍没有出现内、外出血的症状和体征。每 1 h检测血常规和血凝四项 1次,血凝四项指标无明显变化,血小板指标变化明显,波动范围为 (5～25)×109/L。并且血小板数目与送检的时间呈现一定的关联性,即送检时间越长,血小板数越低。血小板计数与临床症状不符合,患者始终没有出现出血的体征和临床表现。鉴于患者患急性心肌梗死,没有给予成分血小板输注。

请血液科会诊,行血涂片镜检示:血小板呈现明显聚集现象。结合患者血常规考虑为假性血小板减少,可能与 EDTA抗凝剂有关[2]。换用枸橼酸钠抗凝剂重新检测血小板皆在正常范围,没有明显的波动。遂给予强化抗凝、抗血小板治疗,每日检测血常规 (枸橼酸钠抗凝剂)和血凝四项,连续 7 d没有出现明显的波动。患者术后 1个月复查血常规和血凝四项皆未出现异常。

2 讨论

EDTA的抗凝原理是与血液中凝血因子Ⅳ (钙离子)结合形成复合物,而使其失去凝血作用,从而阻止血液凝固。由于 EDTA对各种血细胞的影响性小而应用广泛,但它偶尔可导致血小板聚集,发生血小板假性减少,并且与抗凝时间有关,即抗凝时间越长,血小板聚集现象越严重,血小板数量越低[3]。在急性心肌梗死的治疗中抗凝抗血小板治疗是预防血栓形成和介入治疗后支架内血栓形成的很重要的治疗措施,不及时抗凝抗血小板治疗将直接影响到患者的预后[4-5]。过于严重的假性血小板减少可能会给予血小板输注,增加血栓形成的风险,导致不良事件的发生。因此,在冠心病患者的治疗过程中如果出现明显与临床表现不相符合的血小板减少时,应该考虑到 EDTA依赖性假性血小板减少症,以避免误诊、误治。

1 宓庆梅,施巍宇,郝婉莹,等 .EDTA依赖性假性血小板减少症一例 [J].中华检验医学杂志,2004,27(10):719.

2 Jsatoh M,Hirose Y,Gamo M,et al.Sudden onset of EDTA dependent pseudothrombocyto-penia in a patient scheduled for open heart surgery[J].Masui,2003,52(4):402-405.

3 郑军 .EDTA依赖性血小板减少症血小板表面糖蛋白活化的研究 [J].中国血液流变学杂志,2007,17(3):481-482.

4 刁玉荣 .急性心肌梗死 200例分析 [J].中国误诊学杂志,2006,6(10):1918.

5 袁力,赵惠群,杨庆钟 .急性心肌梗死 140例分析 [J].中国误诊学杂志,2006,6(19):3792.