从新医改看社区卫生服务机构提高健康管理的潜能

谢文媛,巢健茜

在人口老龄化和疾病谱由传染病为主转向以慢性非传染性疾病为主的背景下,健康管理越来越受到重视。发达国家和一些发展中国家的经验都证明了以社区卫生服务机构为平台开展健康管理的经济有效性。社区卫生服务在我国的起步较晚,1997年国务院颁布的 《关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务”,社区卫生服务开始有了较快的发展。截至 2008年,据中国卫生统计资料显示全国所有地级以上城市、98%的市辖区都已经开展了社区卫生服务,共建立社区卫生服务中心 4 036个,社区卫生服务站 20 224个[1]。在 1999年十部委印发的 《关于发展社区卫生服务的若干意见》中强调了社区卫生的服务对象是以家庭为单位、社区为范围,妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点,服务内容是融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育于一体。社区卫生服务的服务对象和内容与健康管理有密切联系;同时,由于健康管理长期性、连续性和追踪式的特征,也适合以社区卫生服务机构为实施平台。在过去十多年中,我国的社区卫生服务机构由于多种内外部原因在疾病预防、健康教育和慢性病管理方面发挥的作用很有限。本研究从新医改方案的角度出发,分析社区卫生服务机构在职能目标、经费保障、人才培养、医疗卫生信息系统建设、运行机制等方面的改革趋势对其提高健康管理潜能的重要影响。

1 我国健康管理的发展状况

随着生物医学模式向生物 -社会 -心理医学模式的转变,人们对健康的理解越来越全面,对健康的关注点由 “治疗”前移到 “预防”阶段,更强调对健康的全程管理。健康管理理念引入我国的时间虽然不长,但已经成为政府和学术界关注的热点,健康风险评估与控制机构、健康管理分会等机构纷纷建立,中国健康管理网站也正式开通。2005年国家设立 “健康管理师”职业,到 2006年全国健康管理服务机构至少已有200家以上[2]。但这些健康管理服务机构由于其专业性和相对较高的收费水平,主要面向高收入人群。近几年,由于相关政策的推动,一些健康管理服务项目在社区卫生服务机构开始普及,面向更加广泛的人群。

2 社区卫生服务的现状和对健康管理的影响

我国多数社区卫生服务机构是由原来的中小医院加挂或在原诊所、卫生站基础上改建而成[3],在人员配备、服务内容上与真正意义的社区卫生服务机构有一定差距。据 2009年中国卫生统计年鉴的数据显示,社区卫生服务机构的卫生技术人员学历以大专和中专为主,专业技术资格以中级、师级/助理和士级为主;社区卫生服务中心预防保健科占总床位数的0.77%,占门急诊的 3.98%,占出院人数的 0.34%,全科医疗科在这三方面所占的比例分别为 24.19%、29.24%和22.35%,其余以临床医疗服务为主。开展健康管理及相关工作缺乏高素质的专业人员,同时也不是所提供服务的重点内容,并且当前很多社区卫生服务机构开始开展的慢性病管理缺乏管理的深度和系统性[4]。

社区卫生服务机构的收入来源主要有政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入[5]。在政府补偿和社会补偿不足的情况下,社区卫生服务机构提供预防和健康管理服务的动力不足,更偏向于提供临床医疗服务以获得经济上的收益,从而背离了制度设计的目标和职能,没有充分发挥其在预防和健康保健方面的功能。

目前在社区卫生服务机构中开始普及的健康管理服务主要有定期体检、健康档案的建立、高血压和糖尿病的病例管理、健康分级管理等。不同地区由于经济条件因素开展的项目有所差异。其中健康分级管理是以不同健康状态下的老年人的健康需要为导向,通过对其健康状况以及各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估及预测,向不同级别的老年人提供有针对性的健康咨询和指导服务,并制定相应的健康管理计划,针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程[6]。居民健康档案的建立体现了健康信息化管理的理念,建立标准化的健康档案有利于协助医生全面了解居民的健康状况,跟踪居民的健康状况和变化,对其进行有针对性的健康管理服务。现阶段健康档案建立过程中存在的问题主要表现为:(1)设计不合理,不符合当地实际情况;(2)档案的建立和管理缺乏专职人员;(3)健康信息采集受到多方面限制,记录内容不全面;(4)无统一信息化规划[7-8]。

社区卫生服务机构开展健康管理的优势在于:(1)具有一定的基础条件,可以充分利用原有的资源;(2)综合性:预防与治疗相结合;(3)有效性:立足基层,具有空间优势;(4)连续性:能建立一种相对稳定的连续服务。此外,还具有一定的公平性,体现 “平等享有健康”的理念。因此社区卫生服务机构的完善程度对健康管理的开展有重要影响。

3 从新医改看社区卫生服务机构的变革趋势及其提高健康管理的潜能

2009年 4月发布的新医改政策的五项改革内容之一是“健全基层医疗卫生服务体系”,强调基层卫生服务体系的职能和重点服务内容,在资金投入、人才培养方面给予适当倾斜,在运行绩效、信息系统建设、基本药物管理等方面有了新的规定,明确了社区卫生服务机构的发展方向,提高了其健康管理的潜能。

3.1 服务内容和目标以预防保健和维护健康为中心 新医改提出社区卫生服务机构的服务项目主要包括:(1)针对全体人群的服务,如建立健康档案、健康教育等;(2)针对重点人群的服务 (重点人群主要是指儿童、老年人等特殊人群),如慢性病管理、康复服务等。这些服务与健康管理内容高度相关,更突出了社区卫生服务机构应作为健康管理主体的地位。社区卫生服务机构的服务内容从临床模式转为以预防模式为主,也有利于其结合自身优势找到发展方向。

新医改把维护人民健康权益放在首位,强调社区卫生服务机构以维护社区居民健康为中心,转变服务模式,担当居民健康 “守门人”的职责。健康管理的目标是维持健康状态,从源头预防疾病的发生,控制疾病的发展,间接起到降低医疗费用的作用,两者在目标上具有一致性。社区卫生服务机构引入健康管理有助于其职能和目标的实现,逐渐形成以健康管理思想为指导的基层卫生服务体系。以预防保健和维护健康为中心的职能设定从理念上促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

3.2 由政府承担经费保障的责任 新医改方案中明确提出了社区卫生服务机构的经费保障途径:(1)建立政府主导的多元卫生投入机制;(2)提高政府卫生投入增长幅度,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度;(3)新增政府卫生投入重点之一是城市社区卫生;(4)政府负责其举办的城市社区卫生服务中心 (站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费。同时新增卫生资源重点投向社区卫生等薄弱环节。经费和资源的保障对基层软件和硬件的完善有重要影响,没有明显经济效益的健康服务项目需要政府经费的保障才能落实。我国居民没有重视预防服务的传统,更没有在预防服务上自费的意识。在社区卫生服务机构中为人们提供免费或合理收费的预防保健服务,有利于逐步培养居民预防和健康自我保健的意识,为今后健康管理项目的进一步开展奠定思想上的基础。由政府承担经费保障的责任从资金投入上促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

3.3 进一步健全人才培养和激励体系 社区卫生服务机构的人才培养在新医改方案中主要体现在:(1)重点加强城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训;(2)在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜;(3)完善全科医师任职资格制度;(4)调整高等医学教育结构,加强全科医学教育。在新医改方案中充分体现了对全科医生的重视,全科医生是实施健康管理的主力军。全科医学是生命科学、临床医学和行为科学的综合,强调以病人为中心和以社区为基础[9],以预防保健服务为主要内容,与临床医生培养模式存在较大差别。社区卫生服务机构是否有合格的人力资源直接关系到健康促进、慢性病管理等健康管理服务能否顺利开展以及开展的质量,并且对提高其社会共信度有重要影响。全科医生培养制度逐渐完善有利于改善社区健康管理的人力资源状况,进而提高所开展的健康管理服务的质量。进一步健全人才培养和激励体系从人力资源方面促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

3.4 进一步完善信息系统建设 在这个信息化的时代,健康管理需要建立在信息化管理技术模式上,其有效运行离不开一个资料完整、资源共享、更新及时的信息网络平台。新医改中提出 “加快医疗卫生信息系统建设。以建立居民健康档案为重点,构建社区卫生信息网络平台,利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。”有了完善的健康信息记录,系统能及时有效地区分健康人群、亚健康人群和疾病人群,针对不同人群开展有针对性的健康管理。获得全面的个人健康信息成本是昂贵的,但如果能充分利用这些信息对提高全社会的健康水平意义重大。美国奥巴马新政的重点之一就是投入巨资进行健康信息化建设,并将其作为从根本上解决医疗卫生费用快速上涨问题的关键手段。由政府投入建立医疗卫生信息系统能推动社区层面健康管理的信息化水平,为健康管理服务的开展提供技术支撑。进一步完善信息系统建设从技术上促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

3.5 转变运行机制以提高质量和绩效 新医改提出转变基层医疗卫生机构运行机制中重要的两点是严格界定服务功能以及建立考核和激励制度。严格界定服务功能是为了突出预防保健的作用和维护其公益性。考核和激励制度的建立是提高运行效率的关键。绩效机制的建立一方面有利于优秀的人才留在组织中,另一方面有利于规范社区卫生服务机构的行为并通过内部竞争来提高服务的质量,这两方面都有助于提高健康管理过程的质量,因为只有一个有效率的健康管理组织才能提供有效率的健康管理服务。转变运行机制从效率上促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

3.6 建立健全医药卫生法律制度 新医改中提出 “建立健全医药卫生法律制度,加快推进基本医疗卫生立法工作,明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务”。法律的保障是明确各方具体责任、提高政策措施执行力的硬性约束条件。近些年,虽然由于政策的推动和一些重大健康项目的实施,部分健康管理服务在经济条件较好的社区卫生服务机构中开展起来,但如果缺乏法律的保障将这些内容固定下来,健康管理服务的可持续性会受到很大的影响。建立健全医药卫生法律制度从制度层面促进了社区卫生服务机构提高健康管理的潜能。

4 制约因素

4.1 健康管理服务开展的动力机制不足 新医改方案中,虽然对社区卫生服务机构诸多方面的改革有利于提高健康管理的潜能,但还没有一个足够的动力机制去激励卫生服务机构主动开展健康管理服务。社区健康管理需要花费很多的时间成本和人力成本,目前还不具有明显的经济收益和立竿见影的社会效益;由于传统观念和健康认识上的局限性,人群依从性可能不高,再加上目前关于社区健康管理的成本 -效果评估体系还没有建立,如何激励社区卫生服务机构有效开展健康管理并逐步拓宽健康管理服务内容是一个有待解决的问题。

4.2 健康管理服务的筹资来源不明确 新医改中只提出加大总的卫生经费投入,投入的医疗卫生事业经费有多大的比例用于预防、健康促进和慢性病管理等健康管理项目没有明确规定。资金的投入很重要,但投入中的管理也不可或缺[10]。卫生事业经费的投入总量、分布和结构如何确定能最大限度实现保障公民健康的目标是需要重点考虑的问题。在江苏南京等地区已经将企业退休职工的体检费用纳入社会医疗保障范畴从而使得每两年一次的退休职工体检顺利开展起来,但大部分健康管理项目并没有纳入社会医疗保险范畴,这些项目的普遍开展就存在很多经济和观念上的障碍。除公共产品之外,在具有明显社会效益的健康管理服务项目上形成合理的费用分担机制是需要进一步深入探讨的问题。

5 小结

我国的社区卫生服务机构开展健康管理具有一定基础。在新医改方案中对基层卫生服务机构有关的政策调整提高了社区卫生服务机构开展健康管理的潜能,但在实际运行中也存在一些制约因素。以社区卫生服务机构为基础开展健康管理符合国际医疗卫生领域的发展趋势,对促进人群健康、降低疾病风险有积极作用,对我国 “健康中国 2020”战略的实现有积极的影响。随着社区卫生服务机构的不断完善,健康管理会逐渐成为其主要服务内容之一,在初级卫生保健系统中发挥更重要的作用。

1 中华人民共和国卫生部 .2009年中国卫生统计年鉴 [EB/OL].http://www.moh.gov.cn.

2 吴小明,李安明 .我国健康管理的现状与思考 [J].卫生经济研究,2009,26(5):38-40.

3 曾友燕,王志红,沈燕 .社区化健康管理服务模式的探讨 [J].护理研究,2009,23(4):1014-1015.

4 任长乐,毕芳,张春娜,等.我国社区卫生服务机构的现状和发展对策 [J].中国卫生质量管理,2008,15(6):84-85.

5 梁万年,关静,王虹,等 .全国社区卫生服务现状调查—— 2000～2002年全国社区卫生服务机构财务收支状况分析 [J].中国全科医学,2006,9(9):698-699.

6 任晓晖,张星,高博,等 .社区卫生服务机构老年人健康分级管理现况调查 [J].中国全科医学,2010,13(3):717.

7 赵秀贞.社区居民健康档案管理存在的问题及对策 [J].中国卫生资源,2007,10(1):44.

8 潘雪凤,刘定一 .社区健康档案管理存在的问题与对策 [J].中国全科医学,2005,8(15):1293-1294.

9 陈天辉,李鲁,施卫星,等 .全科医生培养模式的现状与思考[J].中国高等医学教育,2002,24(1):28-30.

10 卢建华,吴建国,吴静娜,等.构建适合中国国情的健康管理体系 [J].中国全科医学,2009,12(2):214.