保障多元文化社区人群的健康

大会发言人

Demos Krouskos 墨尔本北里士满社区卫生服务中心

顾雪菲 卫生部卫生经济研究所

李志新 北京方庄社区卫生服务中心

Demos Krouskos主任：

今天我要介绍的话题是 “保障多元文化社区人群的健康”。内容包括以下几个方面：首先给大家介绍一下澳大利亚的社区服务体制；第二是北里士满社区卫生服务中心；第三是这个中心的功能以及这个中心所开展的工作；第四作为主任如何管理这个服务中心；第五介绍一下综合性初级卫生保健；第六是社区卫生服务的一体化和社区卫生服务的模式。

澳大利亚的社区卫生服务体制

澳大利亚卫生服务的投资是相当大的， 每年卫生服务投资占国内生产总值的9.1%， 而在欧洲一些OECD国家， 也就是经济合作组织国家， 平均值仅为GDP的7.7%。澳洲的卫生费用增长幅度是相当快的， 在这个中间公共卫生支出的涨幅最快， 根据统计2007—2008年澳大利亚卫生总费用为1 040 亿澳元。尽管澳洲有全民医疗保健制度， 但是澳洲商务保险支出在整个卫生费用支出当中所占的比例还是相当大的， 澳洲的商业医疗保险支出占总卫生支出的30%。

澳洲卫生改革主要是指澳大利亚联邦政府， 联邦政府是国家一级政府， 要成立一个全国性质的健康促进机构。但是事实上澳大利亚的卫生服务是由三级政府分工负责的， 澳大利亚的政府分成的三个级别：最高级别是联邦政府；第二级别是州政府；第三级别是市政府。澳洲是一个联邦体制， 三级政府之间有上下关系， 这三级政府分别承担一部分卫生服务的功能和职责。公立医院和公共卫生服务由州政府来服务， 州政府相当于中国的省政府， 而基层的医疗和药品服务相当于我们平常所说的社区卫生、社区医疗和社区药店， 这些服务是由联邦政府直接负责的， 联邦政府相当于中央政府， 由它直接负责。当然还有第三级政府也会承担一些其他的卫生职责。

澳洲是世界上最具文化多样性的国家之一， 常常被称为移民之国——来自230个国家， 说200种语言。澳洲有一个官方的政策文件， 规定澳洲要建成一个多元文化的国家， 在这个政策的指导下， 对社区卫生服务来说有一定影响， 也就意味着社区卫生服务必须要关注多元文化的发展。

北里士满社区卫生服务中心

北里士满社区卫生中心的社区居民总数只有6 000人左右， 但是这6 000 人所说的语种多达80多种。这些居民中有很多是刚刚到澳洲的移民， 还有很多是难民。在我们这个社区里面人数最多的民族主要包括越南、东帝汶、中国和土耳其。这个社区有一个最显著特征就是就业率低， 居民的收入也低。所以我们的社区卫生服务所提供的服务范围非常广， 我们不光提供临床服务， 还提供很多针对社会问题的服务。工作的重点包括：如何保障社区的安全， 如何解决吸毒的问题和如何来控制慢性病尤其是糖尿病。

北里士满社区卫生服务中心建立于1974年。中心目前有110名职工， 这110 名职工有全日制的职工， 也有兼职的职工， 在我们的职工当中包括了医生， 除了家庭医生以外， 还包括专科医生， 主要是儿科医生和精神科医生， 除此之外也有社区护理医师， 还包括一些助产士。除了所有的医生、护士之外， 我们还提供其他的医技服务， 包括从事理疗、作业治疗或者职业康复， 还有一些语言治疗的所谓医疗技术人员。我们还有公共牙科服务， 向弱势群体提供由政府补贴的牙医服务。另外我们还提供心理咨询服务， 还对心理疾病者进行个案管理。除了刚才所谈到这些专业人员所提供的服务之外， 还有一些专项资金专门做一些专项服务， 包括以下几个方面：第一个是药品安全项目；第二个是心理卫生项目。药品安全项目主要针对吸毒人群提供一些服务。尽管我们的资金是有限的， 但是我们还是开展了很多社会活动， 包括一些社会娱乐活动、艺术文化活动、社区开发等社会性质的服务。这些文化活动是非常重要的， 因为要提高整个社区的健康水平， 不能只提供临床服务，还必须要解决他们所面临的一些社会问题， 只有这些社会问题得到解决之后， 整个社区健康水平才能得到相应的回报， 所以我中心所提供的服务不仅仅是单纯的医疗服务。

澳大利亚社区卫生的功能与作用

澳大利亚的社区卫生服包括维多利亚的社区卫生服务， 都希望采用人群健康服务模式， 而且采用社会医学的服务模式。这两种模式是维多利亚洲开展社区服务的一个显著特点， 所以我们把这种服务模式叫做一体化或者综合性的卫生服务模式，这就意味着在服务当中既要包括临床医学方面的服务， 同时也包括社会方面的服务。因为国际证据已经明确表明， 在开展社区卫生服务的时候必须要采取社区卫生模式。我们所开展的社会卫生服务主要根据世界卫生组织所提出的社会健康决定因素框架组织提供的。

社区卫生的管制与管理——首席执行官的角色

对于我们管理卫生保健的组织机构来说面临一个严峻的挑战， 就是要学会怎么利用科学的证据组织和管理我们的服务；我们第二个挑战就是除了要认识到这个证据以外， 还要学会把这些证据转变成现实， 落实到我们的实际工作当中， 其中就包括如何来评价我们所开展的各项措施的有效性， 如何去筹集更多的资源来资助我们所发现的有效策略和措施。但是现在大多数的科学研究主要关注的是医学研究， 而不是健康的社会决定因素。

北里士满社区卫生服务中心是受社区卫生服务理事会或者董事会的管理， 而这个董事会成员里面包括了社区居民的代表。社区卫生中心的主任是由这个社区的董事会选拔任命的，他必须要向董事会做汇报。而董事会具有以下几方面的决策：除了任命和选拔首席执行官之外， 还要设立卫生服务的战略规划， 审计设计卫生服务的预算， 同时对卫生服务社区的绩效进行鉴定和评价。资金来自于各级政府， 包括病人付费、全民医疗保险、捐赠等。

社区卫生中心服务的资金不是按照病人组合的方式进行测算的， 但是我们有各种不同的投资机制， 比如在我们的服务项目里有一些经费是专项经费， 拨下来之后就是资助某一个特殊范围内的医疗服务的。除此之外还有一个公共牙科服务， 而这个牙科服务按照服务的阶段来确定服务资金的投入。我认为董事会制度是非常好的， 因为董事会的成员是社区居民选举产生的， 而不是由政府直接任命的， 董事会成员是解决社区卫生服务问题的专家， 解决居民服务问题的专家。我们大多数人都认为在医疗卫生服务方面医务人员是专家， 但是病人到底需要和要求什么样的服务呢?我个人观点认为， 我们这种制度具有很大的优势， 因为我们常常会谈论如何来开发以病人为中心的医疗卫生服务体系。而这样一种体系不能把它仅仅停留在纸面和原则上， 我们应该把它切实落实到实际行动当中， 这样一种卫生服务体系可以为病人和社区带来很大的好处， 同时对政府和投资者来说也是非常好的。通过我们这样董事会制度可以保证医疗卫生服务更好的去满足社区居民的需要， 进一步加强社区卫生服务机构对居民健康的详知度， 而且有利于改进服务的质量和服务的安全。通过这样的体制还可以加强我们对弱势人群的服务， 因为董事会的成员是由居民选举产生的， 所以他们最了解社区的需要。而且有效应的监督制度可以保证我们所得到的资金能够得到有效的利用， 而且我们可以利用有效的资金不断的加强社区卫生服务的改进， 改进服务的质量和效果。

健康的结果和卫生服务的投入之间并不是一个直接的线行关系， 人均投入的大并不能保证人均的健康情况。而卫生服务绩效比较好的国家通常在质量和安全方面的管理做得比较到位， 做得比较好， 而且能够确保政府和社会的问责制， 能够在卫生服务方面开展一些革新。

综合性的初级卫生保健

在维多利亚我们要开发的是一种综合性的初级卫生保健，综合性的初级卫生保健包括以下几个主要特点：首先我们试图建立多学科团队来共同解决社区所面临的多种健康保健问题；我们特别强调消费者和我们顾客的需要；我们希望我们的职工能够更多的关注决定居民健康问题的社会因素， 而且我们希望和当地的社区建立一种联盟关系， 这中间包括当地社区的学校， 也包括警局， 还有其他的社会组织结构， 因为和我们合作的这样一些组织机构在改进人群健康方面同样扮演着非常重要的角色。我们的地方政府在建立基础设施的时候通常起到一种桥梁作用， 他提供的基础设施有助于我们当地的这些组织机构结成联盟， 共同为社区的健康做出贡献。所以我们管理的社区卫生服务中心不光只关心自己所提供的服务， 我们还关心如何和其他组织之间加强合作， 以促进居民的健康为核心来组织我们的工作。

我们在规划业务的时候， 主要考虑以下几个方面的原则：首先考虑当地的健康问题， 我们看重的是在当地比较有效的行动措施；第二我们要重视地方的知识；第三要从我们过去的经验当中总结和学习；第四要支持当地的社区， 确定当地的工作重点。实践中的健康社会决定因素：如就业培训项目；青年人活动项目；老年保健；艺术与文化发展；合作与社会企业， 用餐与工艺、食品保障——社区菜园， 健康倡导团体， 与当地医院合作开展保健服务， 包括助产士和慢性病管理；支持出院病人的后续服务 （急性病后期服务）；不到15%的中心就医者需要住院治疗。倡导预防酗酒和年轻人吸毒服务的改进；设立由社区卫生中心运行的青年人替代娱乐活动；支持地方政府改革售酒法规， 更好地管理街头酗酒问题。

面临着的挑战：第一个挑战已经给大家谈到了， 怎么样把书面中的原理、原则落实到实际行动中， 怎么用我们学到的原理来计划、实施和评价我们所提供的医疗卫生服务；我们面临的第二个挑战， 我们的社区是一个动态的社区， 社区人员在不断的发生变化， 他们的需要也在不断发生变化， 因此我们要为这些变化中的卫生需要做出及时的反应， 要及时调整我们的工作策略。我相信在座的各位对此可能有亲身的体会， 因为大家都注意到了中国目前所经历的迅速变化和变革；我们面临的第三个挑战就是怎样在社区里面进行结盟， 怎样跟其他的一些组织机构进行合作， 怎么提供更多的综合性的卫生保障服务。我们到哪儿去寻找资源资助初级保健的研究?我们相信在一个多元文化的社区， 我们的服务计划模式也需要多样化。而像社会流行病学这样的研究技术有助于我们去制定多样化的社区计划。