城市社区双向转诊主要利益相关者分析

杨俊明,郭石林,陶红兵,张明新,陈 璞

近年来,随着我国卫生体制改革的深入,利益相关者理论在卫生领域中的应用日益广泛。借助利益相关者理论,明确界定卫生领域中的利益攸关方,可以直观探讨卫生改革中的各利益相关方对有关改革措施的态度和可能采取的相应行动,从而探寻一种能更好平衡各方利益的措施。在制度变革中,利益相关者通常是指和制度有关的各方人员,可以是个人、群体或机构,在多数情况下是群体或机构。这些人员或机构和制度变革有着结构性的利益关系[1]。本研究通过确定在社区卫生服务机构与医院双向转诊中有重要利益关系的组织和人群,并对他们的利益、实施能力以及意愿进行判断分析,为确定促进双向转诊的政策提供理论依据。

1 利益相关者分析框架

根据文献研究的结果,确定社区卫生服务机构和医院双向转诊利益相关者分析的指标框架,包括 (1)利益相关程度:高、中、低;(2)影响力:高、中、低;(3)立场:支持、中立、反对;(4)受政策影响程度:高、中、低[2]。

双向转诊利益相关者主要是 4个方面:政府、社区卫生服务机构、医院、患者 (居民)。因此首先确定政府 (卫生、医保)、社区卫生服务机构、医院、患者 (居民)为利益相关者。每个利益相关者分别从利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度 4个方面进行研究。

1.1 政府 从整个政府的角度而言,保障公民的健康权是政府义不容辞的责任,政府有义务确保本国公民享有公平的医疗卫生服务,并随着社会的发展不断提高保障水平。建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务,已经成为我国政府高层的共识[3]。医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊是增强卫生服务连续性的重要手段,是提高公民健康水平的重要途径,政府理应大力推动。由于政府中存在不同的职能部门,各部门管理的领域不同,在管理决策中的价值取向也不完全一致。在政府中涉及公民健康保障的部门众多,就医院与社区卫生服务机构双向转诊来说,主要涉及的职能部门是卫生行政部门和医疗保险管理经办部门。

卫生行政部门:统筹规划辖区内卫生资源的配置和对医疗机构进行监管是卫生行政部门的职责,作为卫生事业的管理者,有必要促进辖区内资源的优化配置,加强对医疗机构的监管,以提高医疗质量、降低卫生费用,以最小的投入获得最大的健康产出。因此卫生行政部门在促进医院与社区卫生服务机构互动方面发挥重要作用。

医疗保险管理经办部门:该部门掌握着医疗保险基金,代表被保险人购买卫生服务。作为购买者,自然就希望能用最少的费用,获得最大的收益,因而尽量控制医疗费用,保证医疗保险基金平衡是医疗保险管理经办部门的目标。医疗保险管理经办部门是医疗市场中的重要主体,虽然不能参与医疗收费项目和价格的制定,但可以通过付费方式的改变,影响医疗机构的行为。

1.2 社区卫生服务机构 社区卫生服务作为城市新型卫生服务体系的基础,承担居民公共卫生和一般常见病、多发病的诊疗任务,而且价格低廉,贴近居民,为居民提供连续性、综合性卫生服务。由于我国社区卫生服务发展的时间还不是太长,与人们的期望还有一定差距,社区卫生服务机构也希望能与医院建立各种合作关系,以提高自身业务水平。

1.3 医院 综合医院,尤其是大型综合医院,代表着当地最高的技术和诊疗水平,而且在城市中处于技术垄断地位,在和社区卫生服务机构的竞争中处于优势地位。同时医院属于强势利益集团,对政府的游说能力远远强于社区卫生服务机构和患者 (居民)。然而,具体医院而言,不同级别的医院所面临的经营环境大不相同。目前三级医院由于有技术和品牌优势,就诊患者众多,甚至人满为患;而二级医院一般由于技术力量有限,在激烈的市场竞争中处于相对劣势,就诊患者有限,床位利用率不高。在政府对卫生投入不足的情况下,医院只能更多地依靠自身创收。

1.4 患者 (居民) 是卫生服务的被动接受者,也是双向转诊的主要受益者。由于存在信息不对称,患者对医院和社区卫生服务机构双向转诊的认识还很不够。但是随着人们生活水平的提高,人们对健康的重视程度也日益增加,对连续性卫生服务的需求也会增加。患者虽然是一个利益相关集团,且人数众多,但是无法相互协作,组成一个行动一致的组织。因此单个患者 (居民)在和其他三方的博弈中处于最为劣势的地位。双向转诊中,各利益相关者的利益相关程度、影响力、立场、受政策影响程度见表 1。

表 1 不同利益相关者的指标分析Tab le 1 The analysis of indexesamong different stakeholders

2 利益相关者行为分析

2.1 政府的意愿与行为 政府部门作为管理方,通过推进医院与社区卫生服务机构的双向转诊,不仅能缓解目前医疗费用上涨过快的局面,而且还能加强卫生服务的连续性,提高居民对卫生服务体系的满意度。卫生行政部门作为卫生行业的监管者,卫生服务质量的提高,符合其政治需要,尤其是在目前公众对卫生体制不满的情况下。医疗费用过快上涨得到缓解,对医疗保险经办管理部门来说,有利于其维护保险基金的收入和支出的平衡。因此医院和社区卫生服务机构的双向转诊是符合政府和各个职能机构的利益的,而且和他们的利益高度相关,政府也应利用自身的优势出台政策扶持社区卫生服务机构,推进双向转诊。也就可以推导出政府部门对双向转诊持支持立场。这个支持立场是基于政府站在全民利益的角度而得出来的,然而不容忽视的一面是政府作为国民的代理人,会存在代理人被 “俘获”的现象,即在国民对政府没有有效约束的情况下,政府立场很容易被强势的利益集团所左右。但无论如何,政府掌握着大量的资源,拥有制定政策的权力,对医疗机构双向转诊的影响是巨大的。

2.2 大型综合医院的意愿与行为 城市的大型综合医院大多患者众多,床位利用率有的甚至超过 100%,对这些医院而言,由于技术的相对垄断性,不担心没有病源。这类医院属于强势利益集团,有较大的话语权,对政府的决策有很大的影响力,在与各方博弈的过程中,可以较为容易地争取到符合自身利益的政策。推行双向转诊,对于超负荷运转、同时也有强烈扩张愿望的城市大型综合医院而言,不会反对,甚至有可能会在一定程度上给予支持。因为通过及时将康复期患者转到社区,可以缩短住院日,加快医院病床周转,使医院单位时间内的业务收入增加。另外,大型综合医院根据目前国家大力发展社区卫生服务的政策形势以及自身不断扩张的内在冲动,愿意与社区卫生服务机构加强合作。但是要注意到,目前很多医生对双向转诊存在错误的认识,担心患者转到社区后,一旦出现意外情况,会引发医疗纠纷,因此没有强烈意愿将患者转回社区卫生服务机构。

2.3 中小医院的意愿与行为 中小医院在城市激烈的医疗市场竞争中,在技术和品牌方面竞争不过大型综合医院,在价格方面又无法和社区卫生服务机构竞争。政府对普通医院的扶持力度不大,一旦实施社区首诊制和双向转诊,普通医院门诊患者被大量分流,医院利益受到明显损害。但是普通医院的社会影响力不如大型医院,对政府政策和立场的影响不是很大,但是受到双向转诊政策冲击却是最大的。因此中小医院可能对医院和社区卫生服务机构的双向转诊持反对的立场。

2.4 社区卫生服务机构的意愿与行为 社区卫生服务机构是双向转诊的受益者,无论是实行社区首诊制还是双向转诊,都能增加社区卫生服务机构的服务量,从而增加机构的业务收入。因此社区卫生服务机构将是双向转诊的最大支持者。但是社区卫生服务发展的时间短,社会影响力还不够大,尤其是长期以来政府重视程度较低,而且社区卫生服务机构数量多但力量分散,难以影响政府的决策。

2.5 患者 (居民)的意愿与行为 患者 (居民)是医院和社区卫生服务机构双向转诊的主要受益者,表现为患者医疗费用下降,疾病经济负担减轻,而且能获得连续性照顾,卫生服务质量提高,生活质量也随之提高。但事实上现在患者 (居民)认为社区水平低,担心转回社区后病情出现反复,得不到及时治疗,因此现阶段患者宁愿继续留在大医院康复[4]。随着社会发展,居民对卫生服务将会提出更高的要求,那时对卫生服务的连续性有更强的需求。患者 (居民)通常不会形成严密的组织,因此对政府决策的影响力有限,更多时候反而是受到政府政策的影响,因此在双向转诊实施过程中,政府对居民就医的引导就显得非常重要。

通过利益相关者分析,明确各利益集团对双向转诊的态度和立场,同时也为政府制定双向转诊政策提供了依据。在政策制定过程中,政府要平衡各方利益,不能牺牲或者忽视某一方的利益,否则双向转诊无法持续开展下去。在上述分析中,我们看到由于大医院床位利用率高,往往愿意将患者转到社区,因此政府出台政策的时候,可以从床位利用率高的医院开始双向转诊试点,给予一些政策支持,甚至可以将大型综合医院某些床位利用率很高的临床科室作为双向转诊的试点,这样就可以争取到这些大医院对双向转诊工作的支持,也容易形成示范效应,转变医生的观念,也能让居民更好地了解双向转诊的优点。由此可见,大型综合医院与社区卫生服务机构的双向转诊具有较高的可行性,只要政府政策引导得当,大型综合医院与社区卫生服务机构的双向转诊是可以取得较好成效的。

1 姚岚,陈埙吹,刘运国,等.利用利益相关者理论分析我国农村医疗机构单病种定额付费 [J].中国医院管理,2007,27(7):22-24.

2 胡坤,孟庆跃,胡少霞 .利益相关者理论及在卫生领域中的应用[J].医学与哲学 (人文社会医学版),2007,28(2):17-20.

3 井玲,颜祥建,李静,等 .城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨 [J].中华医院管理杂志,2007,23(11):772-774.

4 张宇,肖十力,张拓红,等.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究 [J].中国全科医学,2002,5(2):123-125.