澳大利亚John Murtagh全科病案研究 （二十六）——喜欢织物的小女孩

John Murtagh（著）， 杨 辉（译）

作 （译）者单位：3165澳大利亚维多利亚州， 澳大利亚Monash大学

1 故事经过

敏是一个刚刚三岁半的小女孩， 她妈妈带她来看病。妈妈的担心是这个女孩不喜欢说话， 而且不喜欢和其他的孩子玩。儿童保健中心的医生也发现她只是独自一个人玩。妈妈说， 和她七岁的表哥相比， 敏的发育好像比其他同龄孩子要晚。敏是早产儿， 不过她还算比较健康， 只是有过呼吸道感染。

2 病史中好的方面

（1）两岁以前发育正常。 （2）12 个月的时候开始走路。（3）食欲好， 可以自己吃饭。（4）能自己盥洗。 （5）智力水平：能玩电子游戏。 （6）特别喜欢书， 经常要求大人给她反复读同一本书。

3 病史中有问题的方面

（1）虽然18个月的时候开始说话， 但现在只能说20个左右的词， 通常是动物的名称和颜色。（2）她还不能把词连接成句子。（3）没有学会自己上厕所。 （4）很容易受挫折， 当大人不理解她想要什么的时候， 就赶紧跑开或躺在地板上。（5）很容易发脾气， 特别是购物的时候没去她想去的商店的时候。 （6）如果她想要什么东西， 就拽着妈妈的手， 把妈妈带到想要的东西面前， 然后用手指着她想要的东西。 （7）她不想和其他的孩子一起玩， 只想独自玩自己的玩具。 （8）她很少与别人目光接触， 别人 （特别是陌生人）看她的时候，她就会把目光转移到别的地方。她不想和亲戚们在一起， 除非她想从亲戚那里得到某些东西。 （9）别人叫她的时候， 她经常不回应。

4 女孩喜欢的东西

敏喜欢独占自己喜欢的玩具、图书和游戏。她喜欢花很长的时间堆积木， 不过她最喜欢的是红色和紫色的积木。她喜欢“垒高” 拼装玩具， 喜欢2 ～3种拼图游戏。她对织物很着迷，她经常轻轻地抚摸她最钟爱的两件红色外衣， 从不离开她的手。如果她找不到喜欢的这些外衣， 她就会焦躁不安， 发脾气。敏的妈妈说， 她像个 “附着物”， 她需要妈妈， 但又没那种亲密的举动。如果其他家庭成员想把她抱在怀里， 她会着挣脱开。

给孩子做身体检查， 一切正常。

5 问题

（1）你的初步诊断是什么?你的鉴别诊断是什么? （根据你的初步诊断， 你的治疗计划是什么?这个孩子的预后样?

6 病案讨论

6.1 敏有 “自闭障碍症状群” （autism spectrum disorders）典型表现， 特别是亚斯柏格症 （Asperger disorder）， 是一种功能性障碍为主的自闭症。与其他的自闭症所不同的是， 亚柏格症的患者往往有正常的智力水平， 或者正常水平的低界在敏的病例中， 有几处关键点， 可以帮助你诊断自闭症， 这关键点包括：社会交往、沟通和情感方面本质性的缺陷。还一些特征， 比如语言发展延迟， 较晚才会自己上厕所， 玩耍空间和内容很局限， 焦躁不安， 容易发脾气， 突然发怒， 与他孩子缺乏互动， 沉溺于某些特定的玩具、物体或游戏， 以参与某些复杂活动的能力。自闭症的确切原因还不是很清楚不过遗传因素可能是主要的原因， 虽然特定的携带自闭症的因片段还没有找到。自闭症的鉴别诊断包括：语言发育障碍整体发育迟滞；特定发育迟滞， 比如发育障碍， 协调障碍；官缺陷， 比如视力或听力缺陷。

6.2 自闭症的管理 比较理想的方法， 是请与发育障碍有的多学科的专家对敏进行多学科评价。这些专家可以准确地定她的发育水平。这些专家包括儿科专家， 儿童心理学专家儿童发育专家等。在评价时， 特别注意对儿童的听力和语言力进行评价。

7 预后

患自闭症的患者， 病情一般不会恶化， 但也往往难以愈。不过， 自闭症还是能够改善的。自闭症患者的健康结果在部分上取决于患者总体智能的发育、语言能力的发育， 以社会能力的发展。那些有正常智商， 并在5岁前说话的自闭患者， 往往有比较好的预后。一般来说， 患者可以通过学习会规则和行为规范， 来最大程度地减少他们因自闭症造成的问题 （或失能）。不过患者那些本质上的困难， 会持续终生。在学校里， 患者往往也想要结交朋友， 或成为社会网络的一员。但是， 他们很难判断哪些行为是比较恰当的， 很难读懂别人的情感， 很难恰当地给别人做出反应。因此， 自闭症患者往往是同学或同伴戏弄、欺负、利用的对象， 因此也造成患者的社会隔绝。由于其他人不理解患者， 所以患者的处境很艰难。因此， 自闭症患者需要照顾、理解和同情， 需要充满关爱的家庭， 家庭成员需要掌握必要的知识， 才能让患者克服面临的困难。

译者注：亚斯柏格症——儿科医生亚斯柏格在1944年首先报告了四个社会交往困难的男孩的病例， 并称之为自闭性精神病态。1994年美国精神医学诊断手册第4版 （DSMIV）才正式确认亚斯柏格症的诊断标准。

Minisa3 andahalfyearoldonlychildbroughttoyoubyher motherwhoisconcernedthatsheisnottalkingverymuchandreluctanttosocialisewithotherchildren.Thedoctorofthechildcare centreisalsoconcerned abouthertendencytoplaybyherself.MothermentionsthatMin′sdevelopmentappeartobebelow thatofher7 yearoldcousinwhenshewasasthesameage.Minwas bornprematurelybutherhealthhasbeengoodapartfromsamerespiratoryinfections.Positivefeaturesofthehistory

1 Developmentappearednormalforfirst2 years.

2 Walkedat12 months.

3 Goodappetiteandcanfeedherself.

4 Abletocleanherself.

5 Appearsintelligentcanactivateherelectronicgames.

6 Veryinterestedinbooksandwantsadultstoreadthesamebooks toherrepeatedly.Problemareas

1 Althoughshesaidherfirstwordsat18 months， shewasonly saysabout20 words， mainlyanimalnamesandcolours.

2 Shehasnotcommencedtojointhewordsintosentences.

3 Sheisnottoilettrainedandsecuretobeconcernoftheneedto train.

4 Shegetsfrustratedearlyandoftenscramsandfallstothefloor whenshefindadultscannotunderstandherwants.

5 Minhasmanytempertantrumsespeciallywhenthefamilygoes shoppingandshecannotwentcertainshops.

6 Ifshewantscomealongmuchasadrunkshegrabsthehandof hermotherandtakeshertowherewantstheitem.Shedoesthisin preferencetopointingatobjects.

8 Shehaspooreyecontactandtendstoavoidbydirectingher gazeelsewhere.Thisappearsespeciallytostrangers.Relativesare disapprovedthatshewillnotengagedwiththemexceptifshereally wantssomething.

9 Sheoftendoesnotrespondtohernamebeingcalled.Play

Minhasfavouritetoys， booksandgamesthatshetendstouse exclusively.Shespendslongperiodsliningupblocksbuthasapreferenceforredandpurpleones；building′lego′andassemblingtwo orthreejig-sawpuzzles.

Shehasafascinationforfabricsandlovestostrokehertwo favouritereddressesandalsodrapesinthehands.Shebecomesanxiousandthrowsatempertantrumofshecannotfindthedresses.

Min′smothersaysthatsheisa′clinger′andrelatestoher motherbutnotinalovingwarmmannersandtendstowriggleaway attimeswhenanattemptismadebyanyotherfamilymembersto cuddleher.Yourphysicalexaminationisnormal.

Questions

1 Whatisyourprovisionaldiagnosisandwhatisyourdifferential diagnosis?

从个人的修身要求上升到国家治理的层面，孟子并不瞩目于两者之间的区别。如前所述，无论是面对违抗君命的民，还是诸侯的联军，在孟子那里，动刑与用兵的标准仍是唯一的，那就是“仁”。以这一点为统领，孟子的武德思想集中表现为一种极端崇德同时否定暴力的精神，“仁者无敌”就是其高度概括：

2 Whatisyourmanagementplanforyourprovisionaldiagnosis?

Whatisthefutureoutlookforthechild?

Discussion

1 MinhasthetypicalfeaturesofanautismspectrumdisordersparticularlythatofAspergerDisorderwhichisalsoreferredtoahigh functioningAutism.Unlikeothertypesofautismtheymaybeofnormalorborderlineintelligence.ThereareseveralcluesinMin′shistorywhichindicatethediagnosisofautism.Theseincludequalitative impairmentofsocialinteractionandcommunicationandalsoemotion.Otherfeaturesarespeechdelay， toilettrainingdelay， restrictedplay， anxiety， temper， tantrums， notpointing， poorinteractionwithotherchildrenandfascinationwithspecifictoys， objects andgamesplusanabilitytomanagesomecomplexactivities.

TherearestandardiseddiagnosticcriteriafortheAutismSpectrumDisorder（ICD10 orDSMIV）.

Theprecisecauseofnotclearbuthereditaryfactorsareconcernedtobethemaincausealthoughnospecificgeneticreasons haveyetbefound.

Differentialdiagnosesincludethefollowing：（1）Alanguage disorder， （2）Globaldevelopmentaldelay， （3）Specificdevelopmentdisorders， e.g.， developmental， co-ordinationdisorder，（4）Sensoryimpairmentsuchasvisionand/orhearing.

2 ManagementofAspergerDisorders

IdeallyMinneedsmultidisciplinaryassessmentinamultidisciplinaryfrompeopleexperiencedindevelopmentaldisorders.They needtoaccuratelydetermineherlevelofdevelopment.Thismaybe apaediatrician， apaediatricpsychologistora′childdevelopmental unitorclinic′.Itwouldbeveryimportanttoassesshearingand speech.

Theprognosis

PeoplewithAspergerdisorderdonotgrowoutofitandgetbetter（cured）buttheycanimprove.Theeventualoutcomepartlydependentonoverallintelligenceandthedevelopmentoflanguageabilitiesandsocialskills.Thebestoutcomesareseeninthosewitha normalrangeIQwhoarespokenlanguageby5 years.

Asaruletheindividualscanlearnsocialrulesandbehaviours andsominimiseorreducedtheirdisability， buttheirfundamental difficultiestendtopersistthroughoutlife.

Atschooltheyusuallywanttohavefriendsandbepartofsocialnetworks， buttheirdifficultiesinknowinghowtobehaveappropriatelyandinreadingtheemotionsandresponseofothersoften leadtoteasing， bullying， exploitationandsocialisolation.Others donotunderstandthesechildrensothedisorderisaverysadconditiontobeburdenedwith.Theyneedaverycaring， understandand lovingfamilywhoneedtobewelleducatedaboutthedisorderso theycancopewiththedifficulties.