腹腔镜模块化胃癌D 2根治术患者围手术期护理

重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆 400016

胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，目前手术切除是其主要治疗手段。自1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术以来，由于其相对于传统开腹胃癌根治术具有明显的微创优势[2]已在世界范围内得到开展。2002年版日本胃癌治疗规范已经将其列为胃癌治疗方案之一[3]。对于Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb胃癌，D2根治术是推荐手术方案[3，4]。然而由于镜下解剖较为复杂，淋巴结清扫范围大，其手术难度大、技术要求高，腹腔镜辅助胃癌D2根治术推广较为困难。我科医生将腹腔镜辅助胃癌D2根治术按手术操作顺序、路径及淋巴结清扫区域拆分为不同的模块，术中根据肿瘤所在部位不同排列模块顺序，进行标准化、流程化的手术。在2007年12月至2009年12月期间，采用此手术模式完成胃癌手术35例，通过精心护理均治愈出院。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在2007年12月至2009年12月期间，于我科施行腹腔镜辅助模块化胃癌D2根治术的患者，其中男性22例，女性13例；年龄范围37-68岁，平均50.5岁；所有病例术前均常规行胃镜检查及病理活检明确诊断为胃癌，并且通过体格检查和影像学检查排除远处转移者。肿瘤位于胃底部6例，胃体部5例，胃窦部24例。

1.2 手术方法

气管插管全麻，仰卧位双腿略分开。主刀医生站于患者右侧，二名助手分站患者左侧及双腿间。按照D2根治术的手术原则将腹腔镜辅助下胃癌D2根治术按手术操作顺序、路径及淋巴结清扫区域拆分为5个不同的模块。脐下缘切口刺人气腹针建立CO2气腹，气腹压力13-15mmHg，置人5个Trocar进行腹腔的探查及肿瘤定位、淋巴结清扫，腹腔内操作完成后，通过上腹部正中5cm切口整块移除网膜及切除胃大部组织并完成消化道重建。根据术中情况决定是否放置引流管。

1.3 结果

全组病例无围手术期死亡，并且无1例病例中转开腹，其中根治性远端胃大部切除术24例，根治性近端胃大部切除术6例，根治性全胃切除术5例。手术平均用时（190.4±30.5）min，平均切口长度（5.9±0.8）cm，平均出血量（120.3±50.6）ml，1例出现切口感染并发症，经保守治疗愈合，所有病例残端病理检查均未见癌细胞，淋巴清扫（15.5±5.6）枚。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲa期7例，Ⅲb期5例。术后平均肛门排气时间及住院时间分别为（2.7±0.5）d、（6.1±0.9）d。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

腹腔镜胃癌根治术作为一项新手术，患者顾虑手术的安全性、有效性及高额费用，焦虑、恐惧等心理问题较突出。正确评估患者的文化程度、经济状况、对疾病的认知程度、社会支持系统等，耐心讲解手术的具体操作方法及其优越性，取得家属的支持，介绍成功的病例等消除疑虑。医务人员要树立良好的形象，给患者安全感和信任感，同时能增强患者的信心，以最佳的身心状态迎接手术。

2.1.2 辅助检查

术前常规检查血、尿、粪常规、凝血功能、电解质、肝肾功，验血型并筛查艾滋及梅毒患者，行心电图、胸部X线、B超检查了解心、肺、肝、肾重要脏器的功能，行胃镜、CT检查了解肿瘤性质、大小、部位、与邻近器官的关系等。年老患者要特别注意肺功能情况，因为腹腔镜手术需在CO2气腹下进行，气腹时膈肌上移使肺扩张受限和吸气阻力增加，CO2吸收入血可产生高碳酸血症，对呼吸有一定影响。

2.1.3 治疗基础疾病

控制可影响手术的相关疾病，提高患者机体对手术的耐受性，防止术后并发症发生。随着生活水平的改善和医疗技术的提高，高龄和合并高血压、糖尿病、冠心病的患者增多，要积极治疗基础疾病，必要时请相关医生会诊协助处理。肺功能差者进行呼吸功能锻炼，为预防肺部感染，术前要嘱患者戒烟，指导其进行有效咳嗽、咳痰和深呼吸；有感染症状者应用敏感抗生素控制感染。

2.1.4 营养支持

术前积极改善患者的营养状况，以增加手术耐受性及应激能力。早期胃癌能进食者给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化少渣食物。中晚期胃癌患者出现营养障碍，消瘦、贫血、乏力、低蛋白血症等，争取在短期内给予改善，静脉给予葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸，同时保证足够的电解质、复合维生素、微量元素制剂，适当补充新鲜全血、血浆、白蛋白，必要时留置中心静脉导管行全胃肠外营养。

2.1.5 胃肠道准备

忌食易产气食物，术前12h开始禁食，4-6h禁饮，术前晚用甘油灌肠剂灌肠一次。对幽门梗阻者留置胃管持续胃肠减压排空胃内容物。怀疑结肠受累者，术前3d给予肠道抑菌剂，以抑制肠道细菌，术前一天口服泻药进行全结肠灌洗。

2.1.6 皮肤护理

清洁手术区皮肤，防止术后感染。由于腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺，因此，对脐部的皮肤准备要求既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损[5]。术前由医生在手术部位皮肤上用美兰描点定位。

2.1.7 其它护理

腹腔镜模块化胃癌D2根治术优化了操作路径，使手术变得更简便，术中出血少，但术前仍需配血以供术中意外急需输血用。术前检测生命体征有无异常，对过度紧张引起的血压、心率增高，应教会患者自我调节放松的方法，创造安静、舒适的休息环境。术前常规留置胃管和尿管，取下活动义齿及配饰。为了患者安全，通过身份证及腕带认真核对其身份，核查手术部位及术式，并与手术室护士作好交班。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理

术后为防止患者呕吐物误吸窒息和吸入性肺炎发生，给予去枕平卧头偏向一侧。4h后取舒适半卧位，使膈肌下移增加肺活量，并减轻切口的疼痛腹式呼吸增强。全麻术后肺功能未完全恢复，CO2气腹可造成高碳酸血症，因此术后应常规鼻导管持续低流量吸氧，监测血氧饱和度和血气的变化。鼓励患者进行深呼吸锻炼和有效咳嗽，协助患者翻身、叩背、排痰，必要时给予超声雾化吸人，防止肺不张和肺部感染的发生。

2.2.2 活动的护理

腹腔镜手术微创优点明显，切口小、术后疼痛轻、引流管拔出早，患者可更早床上活动及下床活动。血栓性疾病特别是深静脉血栓是手术后严重并发症之一，发现和处理不及时会进一步发展为肺栓塞，危及患者生命[6]。王瑜[7]等证实腹腔镜胃癌手术可使患者术后血液呈高凝状态。术后血液高凝状态将进一步增加术后血栓形成的风险。腹部手术后早期功能锻炼，对促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，缩短手术恢复期，尽早恢复日常生活能力有着重要的作用[8]。

2.2.3 管路的护理

引流管是观察腹腔是否出现并发症的一个窗口，应引起高度重视[9]。术后一般有胃管、腹腔引流管和导尿管，因此保持各引流管的有效引流尤为重要，以下为管路护理的主要措施：（1）妥善固定、防止滑脱，留有足够长度以免翻身或活动时将引流管拽出。术中医生将鼻胃管前端通过了吻合口，鼻胃管脱出原则上不可重置，以免伤及吻合口；尿管因有气囊固定，若强行拽出可损伤尿道特别是男性患者，表现为尿痛、血尿等，应给以持续膀胱冲洗防止血凝块堵塞尿道，运用止血药和消炎药；腹腔引流管脱出有可能造成渗血、渗液积聚腹腔致继发感染和脓肿形成，应仔细观察患者有无腹膜刺激征，体温是否升高，必要时经原引流孔在无菌操作下重置引流管。（2）保持引流通畅，防止引流管阻塞、扭曲、折叠等。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗，用注射器抽吸时不宜用力过大，以免负压太大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起损伤；腹引管要经常挤捏以防堵塞。（3）观察和记录引流物的颜色、性状和量。（4）更换引流装置时严格无菌操作，防止引流液逆流引起感染。（5）严格掌握拔管的指针。胃管在术后3～5d胃肠蠕动恢复、肛门排气后、无腹痛、腹胀表现即可拔出；腹腔引流管在术后3～4d引流液量减少，色变清即可拔出；尿管应尽早拔除，以恢复自行排尿，避免泌尿系感染。（6）拔管后密切观察：胃管拔除后观察有无腹胀、腹痛、恶心呕吐，若无上述症状即可进食；腹腔引流管拔除后观察有无腹膜刺激征、体温是否上升等腹腔感染症状；尿管拔除后观察排尿是否顺畅。

2.2.4 腹部情况的观察

术后应注意切口有无渗血，定时查看了解腹痛情况及腹部体征。腹腔镜胃癌根治术依靠超声刀热凝和止血夹止血，有可能增加术后出血的概率。应密切观察和记录腹腔引流液的质和量，注意有无腹腔内及吻合口出血及吻合口瘘的征象。若出现上述症状，应及时告知医生。Trocar对穿刺口周围组织和皮缘的挫伤较重，术后应细心观察，一旦有切口积液和感染征象，应及时敞开引流[10]。

2.2.5 营养支持及饮食护理

大量研究表明，营养不良患者术后易有感染、肺功能障碍、胃肠吻合口瘘、切口愈合不良等并发症，营养支持有利于改善这些情况，直接或间接地降低术后并发症的发生率和病死率，提高手术成功率[11-13]。禁食期间主要以胃肠外营养支持为主，维持水、电解平衡，补充足够的营养素，必要时输蛋白及红细胞悬液，以改善患者的营养状况促进切口的愈合；输三升袋过程要监测血糖，速度均匀，以免发生高血糖或低血糖反应。肠内营养可改善肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位；还有促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏等优点[14]。胃肠功能恢复后开始进食，饮食坚持少量多餐、富维生素、易消化、清淡温和，忌生、冷、硬、油煎、辛辣刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。避免过甜、过咸、过浓的流质饮食，进餐后平卧10-20min，防早期倾倒综合征的发生。

2.2.6 并发症的观察及护理

2.2.6.1 人工气腹并发症观察及护理

由于术中用CO2气体建立气腹，CO2弥散吸收入血，有引起高碳酸血症可能，表现为呼吸减慢，CO2分压升高，血氧饱和度降低。另外术中Trocar位置放置不当如Trocar未完全进入腹腔或气腹压力过高，使CO2进入疏松组织引发皮下气肿。人工气腹并发症通常是轻微并发症，多自行缓解，无需特殊处理。双肩部酸痛多因残留于腹腔内的CO2刺激膈神经引起，在1d后消失，若症状较重，应向患者解释清楚，消除顾虑。术后常规心电监护，观察患者面色、呼吸、血氧饱和度等指标，及时给予氧气吸入，避免产生高碳酸血症。

2.2.6.2 胃手术相关并发症的观察与护理

胃癌根治术后常见的并发症有：出血、吻合口瘘、十二指肠残端破裂或瘘、梗阻等。术后出血为腹腔镜胃癌术后最严重的并发症[15]，常发生于术后12-48h，常见原因为术中止血不可靠，如钛夹钳夹不完全，术后因血管搏动或患者活动使钛夹脱落致使腹腔内出血，表现为鼻胃管和腹腔引流管短时间内引出大量鲜血，甚至呕血、黑便、趋向休克。术后常规心电监护，严密观察患者的生命体征，注意腹部敷料有无渗血及渗液，引流液的颜色、性质及量，并准确记录，若有鲜血流出，要及时报告医生，积极配合处理。

吻合口瘘及十二指肠残端破裂多发生在术后4-7d，组织愈合不良如缝合不够紧密，吻合口张力过大或低蛋白血症、组织水肿等均可引起，表现为上腹部或右上腹突然剧烈腹痛、腹肌紧张，体温升高，疼痛牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐，有时腹腔引流液为黄绿色胆汁样时。如手术后出现顽固性呃逆应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染[15]。术后密切观察患者的腹部体征，正确评估疼痛的部位及性质，保证足够的营养供给。一旦确诊瘘，立即禁食禁饮，持续胃肠减压，全胃肠外营养，生长抑素抑制胆胰液、胃肠道消化液的分泌，加强抗感染治疗，注意维持水电解质酸碱平衡，防治各种并发症。

吻合口梗阻一般发生在术后7～10天后，表现为上腹饱胀、腹痛、呕吐等。认真评估患者的临床表现、呕吐物的性质，结合辅助检查，正确判断梗阻部位以进一步治疗。

3 讨论

腹腔镜辅助模块化胃癌D2根治术的手术模式优化了操作孔的设计，将腹腔镜下手术操作内容模块化、程序化，降低了操作的难度，手术时间缩短，术中出血少，肺功能恢复快，降低了术后切口感染和肺部感染的概率。但它是一种较新的手术模式，要求护理人员加强专业知识的学习，熟悉腹腔镜辅助模块化胃癌D2根治术的手术方式。术前充分评估患者的身心状况，做好心理护理及卫生知识宣教，取得患者和家属的配合，并完善皮肤护理、辅助检查，保证足够的营养支持。术后应严密检测患者的生命体征；保持胃肠减压和腹腔引流管的有效引流，观察引流液的颜色、量及性质；密切观察切口敷料和腹部体征；准确及时的执行各项诊疗护理措施；积极的康复知识宣教等，严防术后并发症发生。同时，注意腹腔镜胃肠道手术的特殊性，采取针对性的护理措施，保证患者顺利康复。

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