剖宫产的手术适应证临床分析

田海波

剖宫产是处理高危妊娠的一种常见的产科手术之一,目前绝大多数医院采取新式剖宫产(Joei-Cohen的开腹方法),该手术方法具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快,得到医患双方的广泛认可。剖宫产率的升高,在一定范围内降低孕产妇和新生儿的死亡率,但并未使母婴病死率降低,反而会带来母婴健康的负面影响。

1 头盆不称

头盆不称包括绝对性骨盆狭窄和相对性头盆不称。绝对性骨盆狭窄分为:骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面绝对性狭窄和均小骨盆。中骨盆平面绝对性狭窄和均小骨盆可以试产,但极易导致持续性枕(横)后位、胎儿窘迫、活跃期停滞(或延长)等并发症;骨盆入口平面与出口平面绝对性狭窄不能试产,以剖宫产结束分娩为宜。因此,绝对性骨盆狭窄作为剖宫产手术指征是适宜的[1]。相对性头盆不称有两种情况:①胎头大小在正常范围而母亲骨盆存在轻度狭窄;②胎头径线超出正常值而母亲骨盆正常。不论何种情况,相对性头盆不称是胎头与骨产道在分娩中出现不相适应,是充分试产失败的结果。试产失败原则:在产力良好状态下,试产 6～8 h产程无进展,伴或不伴活跃期停滞(或延长)、胎头下降迟缓(或停滞)等。试产失败诊以相对性头盆不称以剖宫产结束分娩是必然的选择。

2 胎儿异常

臀位是产科常见的胎位异常,约占足月分娩的 3%～4%,由于臀位经阴分娩极易并发胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、后出头困难致围产儿死亡率升高,所以,臀位以剖宫产结束分娩是国内外的共识[2]。巨大儿占剖宫产总数的 5.06%,由于巨大儿经阴分娩极易致新生儿产伤(以肩难产最多见)和母体软产道破裂以及明显的头盆不称,因此,巨大儿选择剖宫产结束分娩是明智的。持续性枕横(后)位是充分试产后做出的明确诊断,作为剖宫产的指征亦是明确的。珍贵儿在妇产科学中找不到明确的定义,产科实践中珍贵儿系指经多方诊治的不孕不育患者所怀孕的胎儿,取其胎儿十分珍贵之意。因此,珍贵儿作为剖宫产的手术指征是缺乏有效依据的,但是,这一现象确实存在于产科临床。

3 脐带因素

脐带显露、脐带脱垂是危及胎儿最严重的急症,尤以后者为重,争分夺秒以剖宫产结束分娩是十分正确的。脐带过短经阴分娩易致胎窘、二程延长等,以剖宫产结束分娩是适宜的。脐带绕颈 2或 3周和脐带绕肢可致脐带相对过短,从胎儿安全考虑,不经试产选择剖宫产结束分娩是可行的。有过剖宫产史的足月分娩一般以瘢痕子宫为由行剖宫产术,是从防止出现子宫破裂方面考虑的,因此,这一选择是合适的。羊水过少严重影响围产儿的预后,若羊水量少于 50m l,胎窘发生率达 50%以上,围产儿死亡率可达 88%,是正常妊娠围产儿的 13～47倍。由此可见,羊水过少选择剖宫产结束分娩是正确的。但是,羊水过多选择剖宫产结束分娩是缺乏有效依据的。

4 胎儿窘迫

本病是目前国内剖宫产中首位原因,也是围生病率、围生死亡率的主要原因。因此,在经阴助娩不能尽快结束分娩的情况下,以剖宫产术尽快使胎儿脱离缺氧窒息环境是正确有效的。

5 妊娠并发症

妊高症是指妊娠期发生的高血压和孕前已有的高血压两种情况,国内发生率 9.4%,该病严重影响母婴健康,是孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因。妊高症达足月妊娠,在病情严重,短期不能经阴分娩时,选择剖宫产结束妊娠是适宜的。胎盘的植入、前置、早剥,是妊娠晚期出血的常见危急并发症,一旦确诊,应立即行剖宫产结束分娩。合并的子宫肌瘤为了防止出现梗阻性难产、产后出血、卵巢肿瘤破裂等并发症,选择剖宫产结束妊娠是正确的。合并巴氏腺脓肿选择剖宫产结束妊娠,是从防止出现产褥感染和新生儿感染方面考虑,处理是适宜的。

6 社会因素

这一手术指征出现并呈逐渐上升趋势的原因有:①由于剖宫产技术日臻完善及麻醉、输血、抗感染等手段的有力支持,加之经阴分娩动态过程的风险性,使患方对剖宫产产生一种其安全性高于阴道分娩的错觉;②由于某些产科疾病表现的隐匿性,有些以社会因素做的剖宫产,可能在术中医生发现真正的手术指征,由此可影响医生的判断力;③随着医疗事故医方承担举证责任、医疗秩序的无保障性、医患纠纷上升趋势等,使产科医生趋利避害,放宽剖宫产指征,以求自保;④孕产妇惧怕分娩疼痛、对阴道分娩无信心由此可产生精神心理因素而致的剖宫产术;⑤迷信思想作祟,要求选择“吉日吉时”行剖宫产。

7 小结

随着剖宫产率的居高不下,产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加。此外,部宫产后再次妊娠行人工流产时子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险高于无剖宫产史者;剖宫产术后再次妇科手术时,因为原有手术瘢痕存在,盆腹腔粘连形成,术中操作难度增加,手术并发症增加,手术风险增大。

总之,剖宫产的原因是多方面的。广泛开展孕期教育,提高医护人员对产妇的热情服务和耐心讲解,树立产妇对自然生产的自信心;提高产科医生的技术水平、规范术前诊断,提高产科质量;严格掌握剖宫产指征,排除社会因素的干扰,正确掌握剖宫产指征。合理降低剖宫产率是全体医务工作者和社会的共同责任。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学,第 2版.北京:人民卫生出版社,2005,822,393-398.

[2] 乐杰.妇产科学,第 6版.北京:人民卫生出版社,2004,135,143.