妊娠晚期单角子宫破裂误诊为胎盘早剥 1例

李春花

1 病例报告

患者,女 22岁,已婚。因停经 34周腰腹痛 2 d,阴道出血 2 h于 2009年 10月 22日 8时 30分入院。患者平时月经规则,末次月经验 2009年 2月 27日,预产期为 2009年 12月4日。曾很少行产前检查。于是 10月 20日无明显诱因出现腰腹胀痛,未引起重视,10月 22日 6时 30分突然腹痛加剧,伴阴道出血而急诊入院。入院查体:体温 36℃,脉搏 74次,呼吸 20次,血压 90/70mm Hg,神志清楚,心肺正常。腹隆起,软,宫高 25 cm,腹围 88 cm,子宫轮廓似清楚,无明显压痛及反跳痛,无宫缩,无胎心。阴道检查:外阴正常,可见血污,阴道内可见稍多月经量的暗红色血液自宫颈口流出,宫颈管未消失,宫口未开。辅助检查:血红蛋白 121 g/L,WBC 18×109/L,N:0.83。B超示:宫内死胎,臀位,符合 35周,胎盘 1级,疑似胎早剥或宫腔血肿子宫下段偏强回声光团约 124 mm×98mm大小,边界欠清晰,回声欠均匀,羊水最深为 49 mm。初步诊断为胎盘早剥,胎死宫内,子宫破裂?休克早期。立即建立静脉通道,抗休克同时,急诊剖宫产术,术中见腹腔积血约 500ml,胎儿被完整羊膜囊包裹连胎盘一同娩出在腹腔,子宫缩小约 18 cm×16 cm×10 cm,右中下段有约 10 cm的纵形破口,无明显示渗血,并见子宫畸形,左附件正常,右输卵管及右卵巢缺如。在腹腔中取出胎儿及附属物,并修补子宫,冲洗腹腔,关腹。术中顺利。术后并行 B超证实右侧肾脏缺如,术后 5 d痊愈出院。出院诊断:自发性完全子宫破裂,单角子宫畸形,死胎,休克早期,孕 1产 1孕 34周剖腹产。

2 讨论

子宫破裂及胎盘早剥均为产科严重并发症,处理不及时,均危及母婴生命。胎盘早剥多发生与孕妇血管病变如:妊娠期高血压病,慢性高血压,慢性肾脏病及糖尿病等及外伤史有关。胎盘早剥应与前置胎盘及子宫破裂相区别。子宫破裂在临床工作中,常发生于产程中发生梗阻,疤瘢痕子宫,子宫收缩药物使用不当或产科手术损伤。子宫破裂的临床症状先是腹部突然一阵撕裂样疼痛,继呈持续性全腹部疼痛。由于血液和羊水进入腹腔,全腹压痛及反跳痛明显,胎心胎动消失。而本病例临床症状不典型,子宫轮廓似清楚,无明显压痛及反跳痛。本病例是第一胎孕 34周腹痛伴阴道出血稍多于月经量,B超提示胎盘早剥,术中发现单角子宫畸形自发性完破裂。单角子宫畸形系因一侧副中肾管发育,另一侧中肾管未发育或未形成管道。未发育侧的卵巢、输卵管、肾脏常同时缺如。妊娠可发生在单角子宫但反复流产、早产,本例畸形单角子宫晚期妊娠直至子宫自发性破裂,临床上较为罕见。由于子宫破裂发生在中肾管未发育或管道未形成的右侧,距离子宫动脉较远,且血管少、细,破裂后出血得以自止,未引起致命性失血性休克。而本例胎儿死于子宫完全性破裂,胎盘与子宫体分离失去供血供氧。本病历孕晚期自发性破裂是因为单角子宫畸形子宫肌层发育不良,极性及对称性均消失,随着妊娠月份增加,羊水和胎儿体重增加,宫腔内压力增加,可能有早产征兆的同时而发生子宫破裂。

畸形子宫合并妊娠的发生率仅在 0.5%左右,单角子宫合并妊娠的发生率则更低,因而极易漏诊和误诊。生殖道畸形合并妊娠并发症的发生率无论在妊娠期、分娩都较正常为高,特别是单角子宫妊娠常常会导致反复流产、早产、胎位不正等,即使怀孕至足月,分娩时往往出现滞产、先兆子宫破裂等均要剖宫产术。通过本病例我们充分认识到,普及和重视婚前检查是非常必要的,加强孕期保健,认真做好宣传工作,孕妇在妊娠期间要定期行产前检查,及早发现异常情况,降低孕期及分娩期的风险,减少各种产科并发症对母婴的损害。另外,临床医生要详细询问病史,仔细进行妇科检查,进入产程后严密产程进展,同时提高B超医生的诊断水平,有利于减少临床上误诊和漏诊的发生。