桂枝汤加味治疗失眠一例体会

赵 明

成都中医药大学，四川 成都 610075

桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝，白芍，生姜，大枣，炙甘草五味药组成，具有调和营卫，温阳化气的功能，主治太阳中风证。笔者临证用以治疗失眠一例，效佳。现介绍如下：

患者张某，男，45岁，2008年10月2日初诊。患者于一月前曾患外感，自服“阿莫西林”、“感冒清”等药后，外感症状消失，然渐而夜不得眠，曾于当地中医院就诊，遵医嘱内服“人参五味子糖浆”等中成药，未能取效，反而日渐加剧，遂来我处就诊。现一夜仅能睡两至三小时，入睡困难，易醒，醒后心烦，昼则头晕，时有恶寒，不欲饮水，小便频多，纳佳，大便可，诊见：面色淡白无华，舌淡红，胖大有齿痕，苔薄白水滑，脉濡，双尺脉略大。予处方如下：

大枣20克，白芍30克，桂枝30克，炙甘草15克，生姜30克，茯苓30克，党参15克。

上六味，以水久煎，桂枝另包，用前久煎药剂泡服，一日三次，饭前服，日一剂，共服三剂。三剂后，睡眠时间增至五小时，入睡较之前容易，昼小便次数及夜尿次数减少。上方加白术15克，续服两剂后痊愈。后随访一月未复发。现讨论如下。

1 睡眠的机理，失眠的病机

中医对睡眠机理的认识早在《内经》中便已有阐述。《灵枢·营卫生会》中论及：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”这里的起与止便是指的寤与寐。《灵枢·大惑论》亦提出：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”由此可见，人之寤寐，与卫气的运行有着密切的关系。白天卫气运行于阳经及体表，人体阳气盛于外，人寤而活动，夜间卫气入于内，运行于阴经和五脏，人则寐而休息。

在阐释了睡眠的机理后，《灵枢·邪客》引申出了失眠的病机：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”总而言之即是：阳不入阴。此为失眠之根本病机，然临证上又当细分。

其一，在阳之病。阳或病于气盛或病于气虚，气盛者蕴为邪热，营阴虚弱难以含阳；气虚者游离于外，不归于阴；

其二，在阴之病。阴盛，则阳被拒于外而不得入；

其三，阴阳间另有阻隔。或为瘀血，或为水饮，或为六淫。

因此，失眠的治疗根本大法在于引阳入阴。

2 本病例病机分析

对于本病例而言，该患者于一月前曾患外感，虽自服感冒药后外感症状消失，然此属表解而病不解，因其膀胱气化功能未有恢复。膀胱者，“州都之官”，“藏津液”而出“气化”，其气化功能一在代肾主水，将人身之津液，经气化使清中之清者由三焦而出，补充卫气，熏肓膜，温分肉，充皮肤，肥腠理。而清中之浊者，则由膀胱化溺，排出体外。其二，其气化功能体现在对卫气的调节与布散。首先，卫气通过膀胱经的睛明穴出于体表；其次，卫气通过膀胱经分行于诸阳经，并通过风府的调节适应各经的生理需要。该患者症见小便频数，时有恶寒，此即膀胱气化未复，卫气布散异常之故。更因此而复有津液布散异常，水饮停聚于内，故而有不欲饮水，舌胖大有齿痕，苔水滑，脉濡而双尺略大之症。水饮阻隔，则卫气夜不能入于营阴而寐，膀胱敷布卫气失常则昼而头昏。故此例失眠的根本原因不在气血亏损，阴虚内热，而是膀胱气化失司，水饮内停格拒。是以治当化气利水，引阳入阴。前医因不明发病之由来，误用人参五味子糖浆补阴敛阳，更添其水饮，水饮增又复加重气化之不行，故而病症愈重。

3 因机立法，选方遣药

由于该患者病已一月有余，正气略有损伤，是故治当标本兼顾，方用桂枝汤加味。方中用桂枝之辛温，不在解表，重在通阳化气，更用泡服之法取其气，摒其味，使其恢复膀胱气化之力更专，而无发汗过度之虑；白芍苦平，《神农本草经》谓其有利小便之效，后世多无叙述，然此方中不随桂枝同煎，故不单只行通营和卫之职，而兼以健脾利水之效；生姜辛温，既可温阳解表，亦有散水利水之能；炙草，大枣二味益气补土以制水；加茯苓，党参，仿后世春泽汤利水益气，兼以扶正。得效后，增用白术健运脾胃，温化水湿而收尾。

4 体会

失眠一症，其主要病机在阳不入阴，临证时却又有诸多变化，我们在临床诊治疾病时，不能只见表面现象，走入“对症治疗”的误区，泛用、滥用安神定志之品，而应当从整体考虑，从恢复脏腑正常气化的角度入手，方可取得较好疗效，这也充分证明了中医治病的根本理念在辨证论治，治病必求于本！

[1]灵枢经[M].人民卫生出版社，2005，5.

[2]黄帝内经·素问[M].人民卫生出版社，2005，5.