上尿路结石的临床治疗探讨

郑雪松 史本国 牟伟刚

山东省栖霞市人民医院，山东 栖霞 265300

肾和输尿管结石，又称上尿路结石，主要表现是与活动有关的疼痛和血尿[1]。其程度和结石部位、大小、活动是否有并发症，是否有无损伤、感染、梗阻等有关。结石越小症状越明显。引起发病的病因很多，可能是多种原因引起。结石形成病因十分复杂，至今仍有一些问题未解决。归纳起来，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，上尿路结石的临床治疗方法很多，现根据临床治疗现状，将效满意的治疗方法报道如下。

1 上尿路结石的临床治疗现状

上尿路结石根据发病的病因、部位及结石的性质不同，治疗方法也不相同，要针对具体的情况确定治疗方案，才能起到确切的治疗效果。

1.1 保守疗法 结石性质为纯尿酸石及胱氨酸，小于0.6厘米，光滑，无尿路梗阻，无感染，可先采用保守疗法。疑为上尿路结石时：应注意观察每次排出尿液有无结石排出；大量饮水：来增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成最有效的方法。饮食调节：含钙结石应该限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食，使用含纤维素丰富的食物。感染性结石的治疗：控制感染，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物控制感染。纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，去除结石，酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大的作用。调节尿PH，口服枸橼酸钾、重碳酸钾等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。对症治疗：如肾绞痛的治疗可注射阿托品、哌替啶，输液、针刺、耳针，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，均能缓解肾绞痛。中西医结合疗法，对结石排出有很好的促进作用，其中包括中西药，解痉利尿、针刺等。

1.2 体外冲击波碎石 通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均可用，此法安全、有效。但需注意的是结石远端尿路梗阻、安置心脏起搏器患者、妊娠、严重心脑血管病、出血性疾病、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、孕龄妇女下段输尿管结石等不宜使用，由于过于肥胖对聚焦的影响，或因严重骨、关节畸形影响体位也不宜应用。

1.3 手术治疗 由于腔内泌尿外科ESWL的快速发展，现在绝大多数上尿路结石在临床已经不需要开放手术，非开放手术治疗不能治愈者可行开放手术治疗，手术前必须了解双侧肾功能，在感染时应先行抗感染治疗。

1.3.1 非开放手术治疗 输尿管肾镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者亦可用以治疗ESWL所致之“石街”，直视下取出或套出结石。输尿管肾镜处理上尿路结石的成功率取决于结石大小、位置、不同器械和操作者的经验，近端上尿路结石效果不如远端结石。经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤之肾内通道，放入肾镜，于直视下取石或碎石，适用于2.5厘米的肾盂结石及下肾盏结石。

1.3.2 开放手术治疗 仅适用于非开放手术治疗有禁忌或非开放手术治疗效果不佳者，此法对患者肌体的创伤大，少数患者需要此法。

2 讨论

有些学者将结石分为代谢性结石和感染性结石两大类。尿液的多种成份，大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括磷酸钙、草酸钙、尿酸、磷酸镁铁、黄嘌吟、尿酸盐和肢氨酸等，其中胶体物质的化学成分主要是指粘蛋白和粘多糖类。在形成结石时，一般先形成一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。坏死组织、细胞碎屑、血块、细菌以及体外异物均可成为核心而形成结石。针对结石形成原因及影响因素，治疗方法主要有病因治疗、药物治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术、腹腔镜输尿管取石、开放手术治疗。病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，如急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。但有时病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。双侧上尿路结石的手术治疗原则为双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件允许可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石。双侧肾结石者根据结石情况及肾功能决定，原则上尽可能保留肾。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能忍耐手术，可试行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘，待病情好转后再行治疗。鹿角型结石的处理，肾鹿角型结石较小，无或轻度肾收集系统扩张，引用ESWL治疗。现根据临床研究探讨，治疗方法有所改进和更新，尽管上尿路结石开放手术开展普遍，但ESWL术及微创手术将逐渐成为一种主要的治疗方法，根据结石的大小，位置选择不同的微创治疗方法，均可取得良好的治疗效果[2]。充分的术前检查，选择合适的病例，使复杂性上尿路结石的治疗能够使用经皮肾镜造痿输尿管镜碎石术得到有效的治疗，减少损伤，降低并发症，缩短治疗时间，降低治疗费用[3]。腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小，恢复快，住院时间短及结石复发率低的特点，可作为复杂性上尿路结石的首选术式[4]。ESWL和URS-PL不仅是治疗上尿路结石有效的微创手段，而且其配合手术应用能减轻手术治疗的损伤性，增加手术的成功率，加之设备相对比较便宜，技术相对容易掌握，适宜在基层医院普及开展[5]。三金三川汤配合总攻疗法治疗上尿路结石疗效优于单纯中药或单纯总攻疗法治疗，为内科排石较为理想的方法[6]。

综上所述，上尿路结石在临床的治疗，应根据结石大小、数目、位置、肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定具体针对性的治疗方案，才能提高患者的治愈率。

参考资料

[1] 吴在德.外科学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2002：757.

[2] 何炜，项立波，刘军，等.上尿路结石三种微创治疗方法的探讨[J].安徽医学，2009，30（1）.

[3] 李建国，李艳，吴小伟，等.经皮微穿刺造瘘输尿管镜碎石术治疗复杂性上尿路结石[J].中国实用医刊，2009，36，16.

[4] 高敬峰，朱江宁，侯平英，等.经后腹膜腔镜下行输尿管切开取石疗效观察[J].宁夏医学杂志，2009，31（4）.

[5] 王鸿，何长海，赵琪，等.体外冲击波碎石术和输尿管镜气压弹道碎石术在上尿路结石中的应用[J].临床医学，2009，29（6）.

[6] 杨栋，郑义侯，潘晓东，等.三金三川汤配合总攻疗法治疗上尿路结石64例[J].江西中医药，2009，40（6）.