刘俊华
脑梗死的患者,按不同病因和发病机理,临床上可分为脑血栓形成、脑栓塞和脑腔隙梗死。脑梗死也称缺血性脑卒中,是指由于脑组织内某一动脉血流灌注不足或突然血流完全中断,造成该供血区一定时间和一定范围内脑组织包括神经细胞,神经纤维,神经胶质等组织结构连续性崩解破坏,出现一系列生化代谢失常,生理功能丧失,病理形态软化坏死改变等。脑梗死患者常在数分钟到数小时达到症状的高峰,少数在半天甚至1~2 d内达到高峰。因为脑梗死患者在发病的最初3 d,由于血栓形成继续发展成缺血性脑水肿的出现和加重,病情往往可能发生恶化或急剧变化,因此护理人员认真仔细观察病情变化,对疾病的定位诊断和及时治疗均有重要意义。下面谈谈个人体会。
患者意识的改变是一个重要指征。脑梗死患者意识的变化往往能提示病情的轻重,应了解刚发病时的意识状态是清醒、嗜睡、朦胧还是昏迷。观察意识障碍程度的变化,是由深转浅,还是由浅转深,同时还要注意昏迷时间的长短及其间隔有无清醒期[1]。临床观察一般脑梗死出现意识障碍的较少,且程度较轻,但大面积脑梗死出现意识障碍并不少见,也有的患者可出现立即昏迷,因此要求护理人员有高度的责任感,重视脑梗死患者在意识方面的观察,为医生提供治疗信息。
护理人员应观察患者瞳孔是否等大等圆,对光反应是否存在,是敏感还是迟钝,来判断损害的部位和程度。如眼球出现外斜视(病变侧的眼球向外偏视)说明受动眼神经支配之内直肌麻痹所致。如眼球分离,指双侧眼球均向外斜视,说明脑干有病变。眼球内斜视,此为受外展神经支配的外直肌麻痹所致。
血压可以反映颅内情况的改变,反映血管运动中枢的情况。脑梗死后患者有时出现一过性的血压增高或降低,急性颅内压升高时常引起血压升高。其特点是收缩压显著升高,而舒张压则不增高或增高不明显。观察血压是否过低,可引起脑供血不足,对脑梗死患者可能加重脑部的病变,所以及时控制血压使之维持在正常水平很关键也很重要。
脑梗死患者应注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。当患者脉搏增快或减弱时,要及时报告医生。当患者出现缓脉时,说明颅内压增高,应该及时处理。当出现脉强时,提示血压可能升高。当脉细弱时,提示可能有循环衰竭发生,护士应提高警惕,详细记录,必要时汇报医生处理。
脑梗死患者常出现昏迷或偏瘫,在观察病情中,注意体温的改变。如患者体温过低,四肢厥冷,说明有休克现象。如出现高热应考虑两方面的可能,即感染性或中枢性高热。一般脑干和丘脑下部病变可出现中枢性高热。其特点为迅速出现既无感染的证据,又不伴有寒战,躯干温度虽高,但四肢温度却不高,感染性发热往往在2~3 d后继发呼吸感染时出现。
护士在观察患者呼吸时,应注意呼吸的速度及节律是否规律和深浅程度,同时注意有无鼾声,双呼吸,叹息样呼吸等。常见的有:
6.1 呼吸不规则或潮式呼吸,叹息样呼吸说明患者脑干严重受损害,要立即通知医生采取措施。
6.2 患者如呼吸变慢,可能为颅内压升高的征象因颅内压升高严重时可导致脑疝,发生突然的呼吸停止,故应十分警惕呼吸的变化。
7 护理人员除密切观察患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等,还要做好对患者的基础护理。根据患者的病情轻重程度而制定不同的护理计划。对病情重,神志昏迷的患者,容易发生肺部感染、褥疮、泌尿道感染的患者,应定时翻身、拍背、吸痰,做好全身的清洁卫生等。加强补充营养,由静脉补液及电解质。对不能进食者,可给予鼻饲混合奶营养液。(包括牛奶、豆浆、鸡蛋等)对病情较轻的患者,除根据病情进行护理的同时,要保证患者足够的睡眠,避免过度疲劳。在饮食上应遵医嘱,以清淡为主,脂肪和糖类不能太高,每天总热量应控制在2000~2500千卡左右。每天进餐要定时,有规律,避免过饱,注意忌酒类,戒烟。护理人员还要做好患者的心理护理,鼓励患者保持良好的精神和情绪,消除恐惧焦虑的不良心态,适当的参加活动,减少血栓形成机会,有利患者康复及减少脑梗死的复发。
[1]梁建姝.脑梗死病情观察要点.实用护理杂志,1994,10(9):5-6.