19例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床分析

刘正娟

自发性气胸一旦发现需及时诊断和治疗，特别应引起重视的是老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸，现将2004年至2008年我科收治的19例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸，分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例中，男13例，女6例;年龄59～76岁，平均70.3岁。肺部基础疾病:慢性支气管炎12例，支气管哮喘5例，肺结核2例。合并肺心病6例，胸膜粘连15例。

1.2 诱发因素 近期呼吸道感染咳嗽10例，负重1例，用力大便2例，无明显诱因6例。

1.3 临床表现 症状:发病缓慢者12例，表现为刺激性咳嗽、胸闷、喘息、呼吸困难、紫绀等症状在原有的基础上逐渐加重。起病急骤者7例，为突然加重的呼吸困难、紫绀、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、有虚脱以及休克表现。19例中，有心衰者5例，休克者0例，皮下气肿6例。气胸体征:气管向健侧移位，患者患侧或者局部性呼吸音消失者11例，三凹征2例，无典型气胸体征6例。由于高度肺气肿存在，15例患者出现胸部局部性膨隆，叩诊呈过清音或者鼓音。

1.4 气胸部位、类型与程度 右侧气胸9例，左侧气胸6例，双侧气胸4例;张力性气胸3例，交通性气胸2例，闭合性气胸14例;肺受压程度10% ～90%，平均45.6%。

1.5 辅助检查 心电图示:心动过速14例，肺性P波10例，房性早搏6例。胸部X线表现:有明确气胸线者13例，显示胸膜粘连者15例。血气分析:呼吸性酸中毒13例，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒3例，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒3例。

2 治疗

2.1 目的 促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。

2.2 方法 经确诊为气胸后，立即给予胸穿抽气减压术6例，肋间插管闭式水封瓶引流术12例，1例气胸量小者仅仅给予持续低流量吸氧、绝对卧床休息后48 h肺复张。同时给予抗感染、持续低流量吸氧、保持呼吸道通畅、治疗原发病、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常，并针对休克、心衰等做相应处理。

2.3 结果 治愈17例，死亡0例，自动出院1例，转外科1例。

3 讨论

老年慢性阻塞性肺疾病，因为有慢性支气管炎的基础，随着病情反复发作，肺泡弹性减弱，易形成肺大泡。在咳嗽、呼吸道感染以及用力时，肺大泡极易破裂形成气胸。

老年慢性阻塞性肺疾病，由于平时就有不同程度的呼吸困难，发生气胸后有些仅表现为呼吸困难的加重或者胸闷容易与原发病相混淆。因为年龄较大，痛觉敏感性下降，胸痛发生率低。多数气胸为局限性，肺部受压面积较小，故常缺乏典型气胸体征。有肺气肿体征者发生气胸后病变处叩诊音变化不明显，呼吸音减低不显著，易漏诊或者误诊［1］。

鉴于以上因素，有下列情况时应该考虑老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的可能:

3.1 胸闷、喘息、呼吸困难，尤其是伴有胸痛或者刺激性咳嗽者，会无法解释的突然或加重的出现在慢性阻塞性肺疾病患者身上。

3.2 紫绀迅速加重，发生休克、意识障碍者。

3.3 气管移位，一侧或者局限性呼吸音减弱或消失者。

3.4 查体无典型气胸体征，但是具有肺压迫症状者。

3.5 在控制肺部感染、应用支气管扩张剂、刺激及纠正呼吸衰竭等治疗后无效者。

均应详细询问病史，仔细体检，及时拍摄胸部X线片，尽早确诊。对于高度可疑，胸片无明显变化者，应行肺部CT扫描。肺部CT可确定气胸的部位和范围，对于小量气胸、局限性气胸以及肺大泡与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确［2］，对定位抽气也很有帮助。

老年慢性阻塞性肺疾病并发的自发性气胸，症状重，进展快，易发生呼吸衰竭而危及生命，须采取积极地治疗措施如:给予持续低流量吸氧、止咳化痰、解痉、及时有效的进行胸穿抽气，或胸腔闭式引流以缓解症状。对肺压缩20%以下，没有明显气急症状者，可单纯卧床休息，持续低流量吸氧，自行吸收;若积气不吸收，应给予胸腔穿刺抽气术。对于张力性气胸、交通性气胸、以及双侧气胸，或者多次抽气无效的闭合性气胸，应采取水封瓶引流。对于同侧分隔或者双侧气胸，也可以在同一部位多次或者多部位同时插管引流。此外，还应积极治疗原发病，控制感染，维持酸碱平衡，加强营养支持等，以促进裂口的愈合。

［1］刘盛强.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸误诊12例分析.中国误诊学杂志，2002，2(2):562.

［2］钟南山 陆再英.胸膜疾病.内科学，118.