外伤性小肠破裂临床治疗分析

冯保会

外伤性小肠破裂是腹部创伤常见急症之一，临床表现主要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。小肠位于大部分腹前壁之下，相对表浅，损伤机会多，且常同时有多处破损。由于小肠壁厚，血运丰富，故无论是穿孔修补或肠段切除吻合术，其成功率均较高，发生肠瘘的机会少。本文现对我院收治的45例患者的临床资料进行回顾性分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中男38例，女7例;年龄15～65岁，伤后入院时间0.5 h～3 d。致伤原因:交通事故16例、刀刺伤18例、坠落伤6例、踢伤2例、挤压伤3例。开放伤20例、闭合伤25例。脏器损伤情况:小肠破裂1处28例、破裂2处9例、破裂2处以上3例、横断伤3例。合并其他脏器损伤35例，其中肠系膜破裂14例、脾脏破裂9例、肝脏破裂2例、结肠破裂3例、十二指肠破裂1例、膀胱破裂3例、颅脑损伤10例、脊柱骨盆骨折4例。临床表现:除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有呕吐32例、有典型腹膜炎体征41例，伴休克9例，有膈下游离气体12例，其中38例进行腹部穿刺阳性35例。

1.2 临床表现及辅助检查 患者皆有不同程度的腹痛，患者进行腹腔穿刺检查，首穿阳性32例，复穿阳性8例，总阳性率88.88%。腹部 X线平片，发现膈下游离气体16例(35.55%)，B型超声波检查阳性25例(55.55%)。

1.3 方法及结果 入院后经静脉滴注液体及广谱抗生素的应用，在补充血容量和纠正休克后均行急诊剖腹探查术。本组均行手术治疗，其中单纯修补52例，肠部分切除、肠吻合23例，肠修补加部分切除4例。同时行脾切除3例，肝修补2例，胃修补1例。术后继续抗感染及营养支持治疗。45例患者均治愈出院。

2 讨论

外伤性小肠破裂临床发病较高虽然临床诊断并不困难，仍有1/3患者在入院时腹部体征不明显。小肠破裂常伴有包括腹部伤的多发伤，伤情复杂严重，给诊断带来困难，易致漏诊［1］，延误治疗可造成严重后果。

影响早期诊断的因素有:①破裂口较小(＜1 cm)，由于外翻的小肠黏膜、凝血块、食物残渣、纤维蛋白、大网膜等堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛等原因小肠内容物暂未外溢，伤后数小时可无明显的腹膜刺激症状，但当肠管蠕动回复或堵塞物脱落时，肠内容物外溢才出现明显的腹膜刺激征;②肠壁挫伤严重、血肿形成或不全撕裂或较大的系膜血管分离，伤后早期有轻度腹膜刺激征，但腹穿阴性或有少量血性液体。③合并严重颅脑外伤时，由于昏迷掩盖腹部症状，当出现严重的腹膜炎时才明确诊断;④合并实质性脏器破裂时，由于严重休克、腹内大出血而掩盖了隐匿的小肠破裂的症状，有时术中未发现，术后出现相应的症状而再次手术等。⑤小儿患者不合作，由于症状和体征不明显，早期易漏诊。年老体弱患者腹部体征反映不明显，也极易漏诊［2］。因此，小肠破裂关键在于早期诊断，早期正确诊断是降低外伤性小肠破裂并发症、病死率的关键。

为提高小肠破裂的早期诊断须做到:①详细询问病史，受伤的部位、暴力的方向等，注意腹部压痛的部位、范围、程度，这些体征一定程度上反映损伤的程度。②认真细致反复体格检查，即使是初诊时无明确的脏器损伤体征，也绝不能轻易否认，尤其是对体质差、老年人等机体反应弱的患者;③反复多点、多次腹穿;④选择合适的辅助检查，血液检验能够间接反映炎症、机体失血等情况，B超检查能够早期发现腹腔内少量炎性渗出，腹部立位平片能够发现膈下游离气体，这也是空腔脏器破裂最有力的证据，对于合并严重颅脑外伤和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT检查，不仅能够发现腹腔内游离气体，还能够了解其他脏器的情况，尤其是实质性脏器破裂、腹腔内出血，对腹膜炎所致的腹腔炎性渗出也有一定的鉴别意义［3］;⑤手术探查时要常规系统的检查胃肠道，以免遗漏诊治。

小肠破裂诊断一经确定，即应立即进行手术治疗，越早越好，其预后的好坏，并发症的多少与治疗的早晚及合理性有很大的关系，疗效最佳时限在伤后2～4 h内手术，以后每增加4 h，将增加病死率15%。进行手术应认真细致，全面探查，在探查中要仔细全面。注意隐蔽的肠段损伤及其他脏器损伤，同时注意关腹前用大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，尽可能减少腹腔残余感染，有利于愈合。如出现:①肠管裂口大，肠壁挫伤严重，肠管破裂，肠壁组织有严重的挫伤，生机不良者;②肠段多处裂口，肠系膜裂伤，该段肠襻已变色，血运不良者应立即行肠切除术;③肠段大部分或完全断裂。肠切除吻合过程中应注意断端活力与血液循环，吻合口不应有张力。空回肠破裂若时间长、腹腔污染特别严重，二期手术进一步做彻底处理。腹腔彻底清除污物，以大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗，腹腔放置引流，术后使用足量有效的抗生素，防止并发症产生。

综上所述，外伤性小肠破裂临床发病较高虽然临床诊断并不困难，但若延误治疗可造成严重后果。外伤性小肠破裂应重视早期诊断，术中术后有针对性的治疗，减少误诊，提高治愈率。

［1］赵明伟.外伤性小肠破裂27例分析.河南省职工医学院学报，2008，2(20):140.

［2］郝晓尊.外伤性小肠破裂82例诊治体会.实用诊断与治疗杂志，2008，6(22):470.

［3］王信富.外伤性小肠破裂的诊断治疗.实用医学杂志，2004，20(3):274.