强直性脊柱炎的中医药临床治疗进展

郭志军

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进行性自身免疫性疾病，属血清阴性关节病范畴疾病，主要侵犯骶骼关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节，并且可合并关节外表现如眼葡萄膜炎、主动脉根部损害及心脏传导阻滞等［1］。该病发病率较高，我国强直性脊炎的患病率为0.3%左右，在大陆地区约有400万台湾则有约8万的强直性脊柱炎患者，其中60%以上有髋关节受累，致使髋关节功能障碍，关节强直，造成终身残废，由于髋关节受损而致残者约占髋关节病变的30%，强直性脊柱炎的总致残率为20～30%之间［2］。现代医学尚无特效针对性疗法及药物，但中医药在治疗AS中有很好的疗效。中医典籍中无强直性脊柱炎病名，但早在《黄帝内经》和《金匾要略》就已有与AS相同症状的疾病记载。最初隶属于“风寒湿三气杂至合而为痹”“痹病’”的范围，后又依临床症状将其归属于“龟背风”、“骨痹”、“竹节风”、“顽痹”、“驼背”、“筋痹”、“肾痹”、“腰痹”等。《内经》记载:“骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。”肾痹者，民以代踵，脊以代头。形象地描述了AS晚期和脊柱强直畸形的状态。中医药在AS治疗方面具有一定优势，本文对中医药在AS治疗中的相关进展作一综述。

1 强直性脊柱炎的病因病机研究

多数医家强调肾气虚衰，风寒湿邪杂至合而为痹。焦树德［3］认为该病乃“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。肾督阳虚是AS的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养淖泽，而致发病。其对AS的肝肾亏虚兼寒邪入侵认识得到多数医家的支持。莫成荣［4］认为，该病是由于先天享赋不足，肾督亏虚，风寒湿热之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损所致。其性质为本虚标实，肾督亏虚为本，风寒湿热为标。陈湘君也认为AS是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成癖所致。尹玉茹认为AS多属肾精不足，太阳经疏，督脉失养，风寒湿热诸邪由足太阳膀肤经而入，内舍督脉，消伐肾精所致。病机可归纳为湿、热、寒、风、毒、痰、癖、虚八端。周翠英认为，该病以肾虚督空为本，湿热淤血为标，肾精亏虚贯穿疾病始终，而在急性活动期则主要为湿热瘀邪痹阻经络。

亦有医家认为血虚为AS的主要内因，如许文波认为AS是经络气血受风寒湿三气侵犯闭塞而成之痹证。其本在血虚，标在三气外袭。左芳认为AS乃是正气不足，外邪内侵，日久化热，湿热之邪壅滞经络、脊柱，气血运行不畅，血脉痹阻而发病。而苗后清等认为该病初起，外因主要为邪毒侵袭，内因为素体阳盛，感邪后邪从化热。病程日久，热毒熬津炼血，熬津为痰，炼血成瘀，痰瘀交凝，与热毒结合，消伐精血，郁遏肾督，导致韧带硬化，脊柱僵硬，强直变形，故热、毒、痰瘀是导致强直性脊柱炎病变过程中的基本病例因素。高根德也提倡从痰论治该病，认为AS乃由于患者体内气血津液运行失常，痰浊内生，流经络伏于督脉则病发龟背。痰浊流于骨节筋络，阻滞气血流通而发腰背疼痛。此外姜泉还认为认为过食肥甘厚味是该病的又一外因。

2 强直性脊柱炎的辨证分型论治

AS辨证分型目前尚无统一标准，临床上各医家多根据症候及病程结合经验进行辨证施治，主要有湿热、血癖、肝肾亏虚等分型，治以祛风除湿、活血化癖、补益肝肾、通络止痛。陈纪藩将该病分为湿热毒疲型，治以清热解毒、化湿通络、活血止痛，方用四妙丸加味;寒热错杂型，治以温清并用、祛风除湿和血通络，方用桂枝芍药知母汤;肝肾气血亏虚型，治以补益肝肾、调和气血，方用独活寄生汤加减。并提出临证应根据患者阴阳气血的偏盛而选用药物，扶正重在气血，而祛邪重在除湿。焦树德将AS分为肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证共四型，分别治以补肾强督治楼汤、补肾强督清化汤、补肾强督利节汤及补肾强督调肝汤。阎小萍在焦树德的辩证基础上，将该病扩大为肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证、缓解稳定证六种征型，其中以肾虚督寒症最为多见。前五证分别治以补肾壮督祛寒汤、补肾壮督清热汤、补肾壮督清化汤、补肾壮督利节汤、补肾壮督燮理汤，缓解稳定证取上五方中疗效最明显的制为散剂治疗。郑显才将AS分为风寒湿痹，治以祛风除湿、散寒壮督予乌头汤加减;风湿热痹，治以祛风除湿、清热壮督，予白虎加桂枝汤加减;气血虚痹，治以壮督除痹，予圣愈汤加调和气血;肝肾虚痹，治以补肝益肾、扶正壮督通痹，予独活寄生汤加减。关彤则将该病分为风湿痹阻、寒湿痹阻型、湿热痹阻、疲血阻络、肝肾不足、气虚及血虚七种证型，分别治以桂枝芍药知母汤加减、乌头汤加减、白虎加人参汤加减、大黄蚊虫丸加减、肾气丸加减、防已黄蔑汤加减、当归芍药散加减。许峰等根据强直性脊柱炎的临床特点，涉及的病位分为中枢型(骨痹)、周围型(络痹)、迁延型(顽痹)，从肾论治。张思胜等将该病归为阳虚督寒、肝肾阴虚、血疲、寒湿、湿热、痰疲六种征型，分别采用右归丸合桂枝汤加减、左归丸合芍药甘草汤加减、身痛逐淤汤合活络效灵丹加减、肾着汤合意该仁汤加减、四妙丸加减、桃红饮加减进行治疗。

归纳起来，辨证治疗AS大致有下面几种治疗法则，其为益肾通络法、温肾通痹法、补肾祛寒活络法、舒督通脉法、补肾强督法、调和营卫法、清热解毒法、清热祛湿通络法、散寒除湿活血通络法、活血化癖法、祛风除湿活血通络法、扶正化痰法、温阳补气化癖通痹法、滋肾柔肝通络法等，并采用相应的方药治疗。此外，还有中药内服外治、针灸推拿、物理、中西医结合治疗等综合疗法日益受到人们的重视，既可发挥各种治疗方法的优势，并可减轻药物毒副作用。

中医药对本病治疗具有特色和优势，既为可根据AS患者的症候、病情特点、个体差异辨证施治，体现了个体化治疗的特点;药效作用温和而持久，毒副作用较少，患者接受长程治疗的耐受性较好:中药复方通过多途径、多环节、多靶点发挥整合调节作用，可以针对AS的多个病理环节进行整体治疗;在改善症状、增强体质、延缓病程进展、提高患者生活质量等方面疗效十分显著。但目前仍存在一些问题，主要是缺乏严格的对照性临床和实验研究与评价，特别是与西药慢作用药对照和同类中药制剂的相互对照，从而难以对中药制剂的作用及其特点作出科学、客观的评价;中医辨证分型、分期与用药缺乏统一的标准和客观监测指标，临床各医家多依据个人经验，结合患者体质辨证用药，重复性较差，且近期疗效观察多，远期疗效观察少;中药复方制剂缺乏化学的研究、复方药效的物质基础不明确:安全性评价缺乏规范化，未能引起足够的重视。单味药物的研究虽然较为深入，但在临床应用，毒副作用不可忽视，且因缺乏中医理论为基础，不具备鲜明的中医特色，难以充分发挥中医药整体调节的优势。因而以中医理论为指导，选方用药，在疗效确切的复方基础上进一步筛选有效成分，将有利于高效、低毒抗风湿中成药的开发和推广。

［1］蒋明，张奉春．风湿病诊断与诊断评析．上海科学技术出版社，2004．

［2］蒋明，David Y，林孝义，等．中华风湿病学．华夏出版社，2004．

［3］焦树德．“大偻”刍议 ．中国中医药信息杂志，2000，6:1-3．

［4］洪光．莫成荣教授治疗强直性脊柱炎经验．中华中医药学刊，2007，325(3):440．