剖宫产术中子宫大出血12例临床治疗体会

彭琼玉

剖宫产术中出血是产科常见的并发症，严重威胁产妇生命安全。近年来，由各种原因导致剖宫产术中大出血发生率不断上升，子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤、凝血功能障碍仍是剖宫产术中大出血的常见原因［1］。笔者从2004年10月至2007年10月收治的剖宫产术产妇中，发现有12例术中大出血是因子宫下段收缩乏力所致，均经积极处理后转危为安，避免了严重后果的发生。现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 剖宫产术中因子宫下段收缩乏力所致大出血产妇共12例，年龄20～36岁，平均28岁，孕周37+6～40+2周，平均39+2周;出血量600～1500 ml，平均1050 ml。首次剖宫产者11例，二次剖宫产者2例，胎儿体重3150～4400 g，剖宫产指征:头盆不称、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、高龄初产、前置胎盘、妊高征、羊水过少、社会因素等。

1.2 临床特征 ①胎儿娩出后子宫肌层注射缩宫素20u，同时静脉滴注20u，待胎盘自然剥离后娩出，组织钳夹子宫切口四周及出血部位，纱布清理宫腔，切口以上子宫体部收缩良好，宫腔内无明显活动出血，但见子宫下段弥漫性血液上溢，呈鲜红色，个别可见活动出血点，或术中即有大量血自患者阴道流出，手触切口以上子宫轮廓清楚，质硬，子宫下段柔软;②术中子宫下段无血液上溢及阴道活动出血，顺利缝合子宫切口并关腹。术后清理阴道时或术毕返病房后有大量血及血块从阴道排出，查宫颈口薄而软，宫口开大3～6 cm，呈袖口状，内口有血块聚积，按摩子宫轮廓清楚，质硬，但不断有大量血及血块涌出。如长时间多量出血，可导致继发性宫缩乏力，加重出血。严重时产妇出现血压下降，心率加快，面色苍白，口渴，烦躁等休克症状。

1.3 出血量计算方法 ①从手术开始至结束所有敷料、纱布垫的出血量(称重法)，负压吸引瓶中及阴道清理的血量之和;②术中及术后2 h内出血量在500 ml以上，并排除宫缩乏力、胎盘因素、凝血障碍及其他出血原因者。

1.4 治疗方法 ①胎盘娩出后，纱布清理宫腔，切口以上子宫收缩良好，切口边缘无活动出血，见子宫下段有鲜红色血液快速上溢或下段宫壁活动性出血，手触下段肌层柔软。立即吸净积血，以盐水纱垫填塞压迫子宫下段，同时两手环抱压迫子宫下段及血管并行局部加压按摩，以缩宫素注射液20～40u在子宫下段肌层环形多点注射。约2～3 min后缓缓取开纱垫观察出血情况，见局部出血明显减缓、减少或停止，个别活动出血点可用电凝或可吸收肠线“8”字缝合。血止后快速缝合子宫切口，结束手术;②术后清理阴道时或术毕2 h内有阴道大量出血，检查子宫收缩良好，宫颈薄而软，宫口开大3 cm以上，呈袖口状，内口有血块聚积，甚至出现继发性宫缩乏力，立即以缩宫素注射液20～40u经阴道宫颈多点注射，握拳经阴道顶住宫颈，行双合子宫按摩直至出血停止，同时酌情给予输血、补液等抗休克治疗。

2 结果

12例剖宫产术中、术后因子宫下段收缩乏力致大出血者，经上述方法处理后全部于5～10 min血止，子宫收缩良好，阴道出血转为中、少量间歇性血性恶露。重者经抗休克治疗后，生命体征平稳，严密观察24～48 h无异常，均于术后6～7 d痊愈出院。产后42 d门诊复查恢复良好。

3 讨论

本组12例均为经过试产或已进入产程，宫口开大3 cm以上者，以头盆不称，胎方位为枕横、枕后位，胎先露部深固多见。因胎头下降受阻，使宫颈长时间受容，肌纤维过度伸展致下段肌层的收缩和复缩作用减弱。胎儿娩出后由于子宫下段肌纤维无缩复力而不能回缩，故使宫颈薄而软，呈袖口状，血窦不能闭合，用缩宫素后宫体肌收缩良好，但未经缝合的子宫切口影响了子宫的完整性，使切口以下子宫下段肌收缩不良而发生术中大出血。由于试产时间长，产妇精神紧张，进食少，子宫下段肌肉长时间处于紧张状态，加之宫壁水肿，影响了子宫下段的收缩力;前置胎盘附着处血窦不能关闭;胎儿巨大，子宫下段肌纤维过度拉长、变薄，不能尽快收缩止血［2］;胎头长时间的压迫下段致局部供血不足，肌纤维缺血缺氧，亦使子宫下段缩复力减弱，不能尽快收缩而导致术中大出血。笔者用纱布压迫出血面，并使松弛的宫颈受容，加之缩宫素多点注射使肌纤维收缩，既达到了快速止血的目的，又防止了继发宫缩乏力加重出血。不但争取了抢救时间，也保留了患者生育能力。剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间即可发生大量出血，产妇很快陷入休克状态，笔者认为，对高危因素的病例预测非常重要，对孕妇病情要做到综合分析，心中有数，在充分的准备下行剖宫产术，一旦发生应沉着、镇静，准确分析出血原因，采取一切处理措施，及时抢救产妇生命。

［1］袁玲，袁春涛.剖宫产术中大出血31例原因分析.实用医院临床杂志，2007，4(1):64.

［2］赵宇清.子宫动脉结扎术在剖宫产中的应用.中国误诊学杂志，2002，2:557-558.