子宫肌瘤行全子宫切除术后并发肺栓塞抢救成功1例

金凤伟 金凤艳

1 病例介绍

患者，女性，48岁。因自扪及下腹包块2个月，超声提示子宫肌瘤要求手术而于2006年5月7日入院，既往无过敏史及遗传病史，入院后给予全面化验检查，查T36.4℃，P88次/min，R18 次/min，BP140/90 mm Hg，心肺听诊正常，下腹正中可扪及婴儿头大小包块，妇科检查:外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈肥大，表面见那氏囊肿，子宫形体不规则增大，婴儿头大小，可扪及质韧硬肌瘤核，子宫活动度好，无压痛，双附件区未扪及异常。阴道分泌物白色、少许，盆腔彩超提示:子宫形体不规则增大，表面不光滑，子宫肌层内探及多个大小不等的偏低回声，部分向表面隆起，最大直径5.6 cm，边界不清。术前全面化验检查无手术禁忌，患者本人要求手术治疗，不保留生育功能。故拟行全子宫切除术，保留双附件。经常规术前准备完毕，于5月9日在硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中见子宫不规则增大12 cm×10 cm×10 cm，表面见多个质硬韧肌瘤核，双附件未见异常，手术顺利，麻醉效果满意，术后应用抗生素预防感染。患者术后一般状态好，心肺听诊正常，无头晕乏力，无胸闷气短，腹部平软，体温正常，BP130/80 mm Hg，切口敷料固定，清洁，尿管通畅，尿色尿量正常，补液1500 ml。患者于术后第2天肠蠕动恢复，尿管取下后能正常排尿。于15时许离床活动时突然出现头晕乏力、胸闷气短，呼吸困难，大汗淋漓，口唇发绀，查T36.0℃，P 100次/min，血压测不清，患者神志恍惚，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心率110次/min，律整心音弱。立即行心电图检查，吸氧，请心内科及呼吸科会诊，同时肌肉注射杜冷丁50 mg，迅速建立两路静脉通路，给予多巴胺及间羚胺各120 mg，硝酸甘油5 mg，缓慢静脉点滴，15滴/min，另一路静脉点滴林格500 ml，留置尿管，急检血常规，凝血二项正常，D-二聚体1412 ng/ml，血气分析结果显示，血氧低，酸中毒，静点5%NaHCO3以纠正酸中毒。同时向患者家属告知病情，下病危通知书一份，依据患者术后2 d活动后突然出现胸闷气短，呼吸困难，大汗淋漓，血压下降，出现休克症状，考虑急性大面积肺栓塞。为明确诊断，查肺动脉CT造影，结果显示:右下动脉及其远端，左肺上动脉及左肺下动脉的远端分支血管管腔内造影剂充盈缺损，主动脉干稍增粗3.0 cm，左肺下叶纹理乱，故诊断为PE，向家属交待病情后于17时转入外科ICU病房溶栓治疗。

入ICU后给予特级护理，多功能监护，持续中流量面罩吸氧，立即在无菌条件下行中心静脉置管术，静脉点滴0.9%生理盐水100 ml加尿激酶100万U，速度为50 ml/h，同时行补液，抗休克，抗应激，支持对症诊疗，观察出血倾向，监测各项生化指标。经过抢救治疗后，患者于5月12日8时心率降至96次/min，血氧上升至96% ～99%。呼吸20次/min，血压125/90 mm Hg，腹部切口无血液渗出，胃管内未引出咖啡色及血性液体，锁穿处无渗血，口唇及四肢肤色红润，肢体末稍转暖，患者神志清醒，头晕乏力，胸闷气短症状减轻，继续给予支持对症治疗，密切观察出血倾向。

患者于5月14日各项生命体征平稳，已无呼吸困难，头晕、乏力等不适症状，切口处无渗血，无全身出血症状。应患者家属要求转入介入疗区，继续给予抗凝、扩血管，保肝护胃等对症治疗。2周后，各项生化指标及凝血四项，D-二聚体回报均正常，于5月30日症愈出院。

2 讨论

2.1 PE是指血栓堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征，最常见的栓子是来自深静脉系统中的血栓，栓子脱落后随血循环进入肺动脉及其分支而引起肺血栓栓塞。由于PE临床表现多样，大多缺乏典型的“三联征”(胸痛、咯血、及呼吸困难)PE的症状、体征和其他心肺疾病相似，缺乏特异性，故易误诊为其他疾病［1］。栓塞一旦发生，后果严重，如不能及时快速作出诊断，给予急救，患者将会迅速死亡。

2.2 诊断PE的方法除常规的实验室检查如心电图、血气分析，血液生化检查外，螺旋CT肺血管造影目前得到迅速发展和推广，已被正式推荐为PE诊断的首选［2］，是目前诊断PE最准确快速的方法，一经确诊，应立即根据患者情况溶栓急救治疗。

2.3 PE因其高发病率、高死亡率和低诊断率已成为全球的医疗保健问题。在美国成为仅次于肿瘤和急性心肌梗死的第三死因，且发病率有明显上升趋势［2］。目前公认PE中80% ～90%是由深静脉血栓(DVT)引起，因此，加强对DVT的预防、早期诊断和治疗，对降低DVT和PE的发病率和病死率至关重要［3］。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤［4］。手术患者术前需禁食水6～8 h，还需接受肠道清洁准备，如肥皂水灌肠，口服甘露醇、硫酸镁等泻药，术后也需禁食水一段时间，还需卧床24～28 h，甚至更长时间，肢体活动减少，这些原因都可造成患者血液粘稠血流缓慢。如患者本身又存在肥胖、高龄或血脂偏高，下肢静脉曲张等内在因素，更有助于静脉血栓形成，针对以上危险因素提出以下方法预防静脉塞血形成，防止肺动脉血栓栓塞。

2.3.1 物理方法 高龄、长期卧床、行手术等患者应注意加强腿部的活动，经常更换体位，鼓励患者术后早期下床活动或床上被动活动及抬高下肢，必要时穿弹性长袜，电刺激腓肠肌和下肢气囊压迫、以减轻下肢血液的淤滞，预防DVT产生。

2.3.2 预防性抗凝治疗 检测血凝状态，异常者术前可用应用小剂量低分子肝素或口服抗凝剂［3］，抗血小板抑制剂，但应根据患者实际情况，应用适当，防止出血倾向。

2.3.3 患者术前术后禁食水状态时，应适量补液，增加血容量，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水，防止血液粘稠。

［1］吴波，陆国础，庄少侠，等.急性肺栓塞早期诊断临床分析.中国现代医学杂志，2006，16(6):955.

［2］宋浩明，王乐民，程克斌.106例肺栓塞的临床分析.中国现代医学志，2009，19(18):2808.

［3］潘晓玉，卞美璐.妇科肿瘤术后深静脉血栓和肺栓塞的防治.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(7):491.

［4］郑兴旺.肺栓塞16例临床诊治分析.中国现代医生，2009，47(10):136.