全身麻醉用于急诊剖宫产手术实施方法

王颖

椎管内阻滞麻醉用于剖宫产手术，因其麻醉效果确切，对胎儿影响小，一直是国内较为推崇的麻醉方法。传统观念认为，剖宫产产妇采用全身麻醉后易发生胎儿呼吸抑制，因此限制了全身麻醉在剖宫产术中的应用，使得一些不适宜采用椎管内阻滞麻醉的剖宫产术，只能在局部浸润麻醉下进行，由于局部浸润麻醉镇痛的不完善性，从而增加了产妇的风险和手术操作的难度。有椎管内麻醉禁忌证或椎管内麻醉失败的产妇，应用气管内插管静吸复合麻醉，安全、无痛，顺利完成手术的麻醉管理，体会总结如下。

1 方法

全身麻醉实施方法［1］:建立通畅的静脉通道，输入乳酸钠林格注射液，常规监测无创血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、心电图等。手术者术野消毒、铺敷完成后，静脉依次缓慢推注异丙酚2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg、芬太尼0.2～0.5 μg/kg麻醉诱导，面罩紧闭手控呼吸，呼吸频率28～32次/min，潮气量250～300 ml/次，同时环状软骨处加压，气管插管时嘱术者开始手术，接麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，频率12次/min，吸入浓度为0.8% ～1%的异氟醚，静脉泵入异丙酚2～3 mg/(kg·h)复合维持麻醉。麻醉诱导期至分娩期(I-D间期)控制在10 min以内，胎儿娩出后，给予芬太尼2～3 μg/kg静脉滴注。术中间隔30～40 min加用维库溴铵1～2 mg，术毕前30 min停止吸入异氟醚，异丙酚泵至术毕前5 min停药。

2 讨论

剖宫产产妇实施全身麻醉的管理，既要避免不良应激反应对产妇、胎儿的不利影响［2］，又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸及循环功能的影响。所以，此类患者全身麻醉的关键在于对药物的合理选择上，既要保证产妇的安全，满足镇静、镇痛、肌肉松驰等，又要保证胎儿安全，尽可能选择对胎儿影响小的药物，同时避免在药物通过胎盘屏障的高峰期取出胎儿。与手术者密切配合，尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间，减轻全身麻醉药对胎儿的影响至关重要。可在手术医生铺巾时开始诱导，对预计插管不困难者，在行插管时嘱术者开始手术。Checks等研究了全身麻醉药对窘迫胎儿的影响，认为1%异氟醚不会抑制胎儿对缺氧的生理反应，胎儿脑血流﹑氧供及脑低代谢水平均可维持，异氟醚可增加脑血流，降低大脑代谢水平，使大脑氧供与需氧量基本保持平衡。临床研究也证实吸入浓度为1%异氟醚对窘迫胎儿无不良反应，用于剖宫产较为安全。异丙酚为水溶性乳剂，可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5 mg/kg)可抑制新生儿呼吸。此药静脉注射诱导起效快，诱导平稳，苏醒迅速平稳，无肌肉自主运动，无咳嗽呃逆等不良反应，小剂量使用(用量≤2.0 mg/kg)对母体、胎儿、新生儿没有明显影响。芬太尼为麻醉性较强的镇痛药，小剂量单次静脉注射作用时间为30 min，对循环影响轻微，起效快，时效短，易控制，术后自主呼吸恢复迅速，但大量重复使用易产生蓄积作用，易产生延迟性呼吸抑制，且芬太尼易透过胎盘对胎儿产生一定的抑制作用。因此，在用药过程中必须慎重考虑给药方式、剂量、用药时间。维库溴铵为非去极化肌松药，用于全身麻醉时的气管插管及手术中的肌肉松驰，且无肌颤，维持时间30～90 min，无阻断迷走神经作用，在剖宫产手术中使用临床剂量的维库溴铵对胎儿并未显示副作用。目前也有文献报道氯胺酮和硫喷妥钠用于全身麻醉剖宫产术，氯胺酮可通过胎盘对胎儿产生影响，影响的程度与使用的剂量有关，此药有催产、消除镇痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有的占2%)。硫喷妥钠可迅速通透胎盘，大剂量使用可抑制新生儿呼吸，故剂量不超过7 mg/kg，但该药维持时间较短，当I-D＞5 min时往往需追加用药。

饱胃患者行急诊手术比较常见，处理起来比较棘手，麻醉风险大，处理不妥可能出现严重后果［3］。在实施麻醉前，备好吸引器，在正确评估孕妇的气管插管条件后，选用异丙酚、维库溴铵、小剂量芬太尼静脉注射麻醉诱导气管插管，且在面罩给氧时，予高呼吸频率、低潮气量手控呼吸，同时按压环状软骨压迫食道口以预防返流及误吸。药物起效后迅速插管，插管成功后即气囊充气快速控制气道，尽量缩短麻醉诱导时患者意识消失至气管插管的时间［4］。

在手术医生完成消毒铺敷后开始诱导麻醉，气管插管和手术同时进行，控制I～D间期在10 min以内，胎儿娩出后Apgar评分满意，产妇术中镇痛肌松好，子宫收缩满意，顺利、安全完成手术。但全身麻醉用于剖宫产相对禁忌证较多，如肥胖、妊高症、饱胃急症、气道管理困难。因此，麻醉医师应在孕妇安全、胎儿利益及手术要求三者中权衡利弊，选择有利的麻醉方法。

［1］明安绍.硬膜外和全麻的比较.国外医学麻醉学与复苏分册，1985(6):112.

［2］王明安，周昌苟.产科麻醉手册.中国人口出版社，1992:210.

［3］李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学.天津科学技术出版社，2001(1):119.

［4］金孝巨，郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察.临床麻醉学杂志，2000(8):416.