86例难治性高血压的临床药物治疗与分析

张永香

难治性性高血压是指临床上使用了3种合适剂量的降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平者。高血压是迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一［1］。因此，正确治疗难治性性高血压，对预防心脑血管疾病，降低死亡率具有重要意义。2007年10月至2009年10月，我们配合临床指导用药，治疗难治性高血压86例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例有临床筛选，符合难治性高血压诊断标准者，有临床药师参与用药指导。本组86例，男50例，女36例;年龄40～72岁，平均50.6岁，其中60岁以上者20例;病史5个月 ～10年。血压180～240/100～130 mm Hg;伴发病:冠心病12例，脑卒中8例，糖尿病22例，肥胖症30例，风湿性关节炎12例，86例均采用联合药物治疗，但没有使用利尿剂。28例因合并症被迫停药部分降压药;30例频繁求医，以至治疗方案不固定。

1.2 临床用药指导 根据患者血压波动范围，临床症状、合并症等，查找治疗失败的原因，针对性制定个体化用药方案，并进行跟踪记录。

1.2.1 对无合并症者 氢氯噻嗪25 mg，2次/d口服，硝苯地平缓释片60 mg，1次/d口服，阿替洛尔片50～100 mg，1次/d口服。

1.2.2 合并冠心病者 高血压合并心绞痛:硝苯地平缓释片60 mg，1次/d口服，阿替洛尔片50～100 mg，1次/d口服;氢氯噻嗪25 mg，2次/d口服。发生过心肌梗死者选用:贝那普利片10～20 mg，1次/d口服。阿替洛尔片50～100 mg，1次/d口服;氢氯噻嗪25 mg，2次/d口服。

1.2.3 合并糖尿病者 氢氯噻嗪25 mg，1次/d口服，硝苯地平缓释片60 mg，1次/d口服，卡托普利片25 mg，2次/d口服。同时给予胰岛素增敏剂二甲双胍片。

1.2.4 合并脑卒中者 硝苯地平缓释片60 mg，1次/d口服;缬沙坦80～160 mg;氢氯噻嗪12.5 mg，2次/d口服。

1.2.5 合并风湿性关节炎者 氢氯噻嗪25 mg，2次/d口服，非洛地平缓释片10 mg，1次/d口服，缬沙坦80 mg，2次/d口服。

2 结果

本组86例，45例维持血压在140/90 mm Hg以下;8例合并脑卒中者采取小剂量缓慢降压，5个月后达标。22例合并糖尿病者血压降至130～140/70～80 mm Hg，11例高龄患者维持在 140～150/80～90 mm Hg，符合高血压控制标准［1］。

3 讨论

难治性高血压病因复杂，治疗困难。1991年全国成人高血压普查，其发病率达11.88%，而难治性性高血压约占高血压发病率的10%［1］。对于难治性高血压的治疗，首先要查找原因，针对原因，制定联合治疗方案，预期达到高血压控制达标。

3.1 难治性高血压的原因 最常见的是降压方案不合理，药物干扰作用;胰岛素抵抗;容量超负荷及测量血压错误等。个别也可因测量血压错误所致。

3.2 针对原因，合理用药:

3.2.1 对无合并症者 目前主张选用含有利尿剂的两种以上药物联合治疗方案。采用氢氯噻嗪、硝苯地平缓释片、阿替洛尔片等联合用药，具有良好的依从性。

3.2.2 对合并冠心病者 选用，β-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂及利尿剂，可以降低心率，控制24 h平稳降压，减少血压波动。利尿可减轻心脏负荷，预防心衰。对于心肌梗死后者，选用ACEI，能够预防心室重构。

3.2.3 合并脑卒中者 对于以发生脑卒中者，降压的目的是减少再次发生。高血压合并脑血管疾病患者，不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压。因此，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。本组选用硝苯地平缓释片、缬沙坦及氢氯噻嗪联合用药。一小剂量开始，逐渐增加剂量，在5个月后控制血压达标。

3.2.4 对合并糖尿病者 胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生难治性高血压的主要原因。在降压基础上联合应用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。本组选用氢氯噻嗪，硝苯地平缓释片，卡托普利片等联合治疗高血压合并糖尿病和肥胖者52例，均取得了良好效果。利尿剂可增加钙拮抗剂的降压作用。钙拮抗剂对血脂、血糖无明显代谢影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好，非甾体类激素不干扰降压作用，长期使用还具有抗动脉粥样硬化作用。血管紧张素转换酶抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖，糖尿病和心脏肾脏靶器官受损的高血压具有相对较好的疗效［1］。三药联合，是治疗糖尿病和肥胖者及老年人顽固性高血压的理想方案［2］。

3.2.5 对于合并风湿性关节炎者:氢氯噻嗪、非洛地平缓释片、缬沙坦等(慎用利血平等)。利尿剂降压作用平稳。钙拮抗剂不受非甾体类抗炎药的干扰，缬沙坦同时能有效阻断血管紧张素Ⅱ的钠水潴留作用，并且无明显不良反应，用药范围较宽。

3.3 用药注意事项 β-受体阻滞剂可以增加胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是发生难治性高血压的主要原因。故对于高血压合并糖尿病者，禁用β-受体阻滞剂。

非类固醇激素，如布洛芬，吲哚美辛等，可导致机体钠水潴留，增加对升压激素的血管收缩反应，能消除钙拮抗剂以外的各种降压作用［3］。因此对于合并有风湿性关节炎者，在任何联合方案中，都必须含有长效钙拮抗剂及利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂可引起刺激性干咳和血管性水肿，伴有支气管哮喘，妊娠妇女患者应慎用。

总之，高血压特别是难治性高血压患者，心脑血管并发症往往与血压高度密切关系，且常常与心、脑血管病的危险因素合并存在，例如肥胖、高脂血症、糖尿病等各种危险因素与高血压协同加重心脑血管病的危险，为此，合理选择抗高血压治疗方案，有效控制血压达标，可以降低心脑血管病的死亡率［4］。

［1］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:247-258.

［2］苏万增，李萍，廖峰，等.难治性高血压135例分析.中国心血管病研究杂志，2004，2(11):898.

［3］杨宝峰，苏定冯.药理学.人民卫生出版社，2003:245-248.

［4］Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.N Engl J Med，2001，345(12):851-860.