浅谈急性阑尾炎诊治方法及注意事项

张志有

急性阑尾炎是常见病、多发病，且发病率高，国外报道每15人就有1人患阑尾炎，国内资料阑尾炎约占一般医院外科住院患者的10%～15%。笔者根据多年临床体会，把手术的体会报告如下，以供同道参考。

1 简易检查及手术方法

1.1 简易检查［1］除一般系统检查外，对每位患者进行右下腹压痛、反跳痛、右足跟捶击痛试验、呼吸疼痛征、娄夫辛征、皮肤敏感区试验、闭孔肌试验、腰大肌试验、阑尾穴触痛等检查，详细记录检查结果。并介绍呼吸疼痛征和右足跟捶击试验的检查方法:(1)呼吸疼痛征:要患者平卧床上自然呼吸，尽可能使腹部放松。嘱其深吸气后屏住呼吸20～30 s后再迅速呼气，如果患者在呼气时右下腹有明显疼痛者，则为呼吸疼痛征阳性。(2)右足跟捶击试验:要患者平卧床上，下肢伸直，医生用拳猛击右足跟，患者感到右下腹猛-痛者为阳性;或者让患者在立正姿势站稳，然后将两足跟抬高到最大限度(约1.5 cm左右)脚尖着地，两足跟迅猛落地，若右下腹疼痛加剧者，亦称为足跟试验阳性，与捶击右足跟试验阳性者同理。

1.2 手术方法 ①侧后腹膜分离法:于腹壁切口外侧，紧贴腹膜外做钝性分离，至腹膜后间隙。术者以左手伸入腹膜后，将回盲部与粘连的阑尾一齐托起至切口外，在充分暴露情况下，其周围垫以干纱布防止污染，尽快分离，切除阑尾。在腹膜后间隙置放橡皮引流管1根，如无渗血，可在24 h后拔除引流管;②结扎阑尾根部加阑尾系膜覆盖法和阑尾根部结扎残端裸露法:以7号丝线结扎阑尾根部后，切除阑尾，残端以石碳酸、酒精、盐水棉签擦拭。如果系膜较短，可将系膜缝盖残端:如果系膜甚短，附近又无脂肪结缔组织，无法覆盖，则将残端裸露腹腔中。术后在回盲部放橡皮引流管1根，5～6 d视情况拔除;③阑尾黏膜剥脱法:首先在阑尾根部结扎切断，残端以石炭酸、75%酒精、生理盐水棉签擦拭，再于盲肠壁上做荷包缝合，包埋残端。而后，轻轻牵拉夹阑尾断端的血管钳，并于血管钳下方环状切开阑尾浆肌层，以中弯血管钳沿阑尾黏膜外做环形分离。若阑尾较长，可将阑尾浆肌层纵行切开一些后，再做环形分离，直至将黏膜完全剥脱。残留的阑尾浆肌层有渗血时，用热盐水纱布压迫止血。术后在浆肌层残留处放橡皮引流管1根，若无明显渗血及渗液引出，于术后48～72 h拔去引流管;④后腹膜切开法:阑尾位于腹膜后时，先结扎切断阑尾根部，常规处理残端后行荷包缝合包埋。再沿阑尾纵向切开腹膜，紧贴阑尾壁由近端向远端分离，分段切断结扎阑尾系膜，切除阑尾，最后缝合后腹膜切口;⑤阑尾残端包埋法:开腹后见阑尾根部穿孔时，无法钳夹结扎，可先在盲肠壁上做荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端向内翻埋入盲肠内，外加细线间断内翻缝合浆肌层。然后结扎阑尾系膜，切除阑尾。术后在回盲部放橡皮引流管1根，4～7 d酌情拔除。

2 术中术后注意事项

2.1 术中找不到阑尾 在阑尾炎手术中，有时术者常在2～3 h内找不到阑尾，这是因为除经验不足、麻醉不理想、暴露欠佳等原因外，还有以下几点原因。

2.1.1 阑尾位置异常高位阑尾位于肝下，笔者曾遇到1例回盲部上移，右髂窝空虚，后沿小肠找到回盲部，发现阑尾位于近肝下;盆腔阑尾有文献报道占7.9%，在女性易误诊为“急性盆腔炎”，患者常有消化系炎症表现，若诊断不明确而症状加重时，应及早手术探查;盲肠后阑尾应切开后腹膜检查盲肠后壁。此外尚有阑尾左位(内脏转位)，也应注意［2］。笔者也曾遇到1例，是在探查术中发现。

2.1.2 阑尾解剖异常 笔者遇到1例术中反复检查未找到阑尾，见回肠末端约有8 cm充血水肿，最后确定为“先天性阑尾缺如，局限性回肠炎”，后经大量抗生素及配合中药煎剂内服而治愈。有报道由于胚胎发育畸形，阑尾位于盲肠壁内，术中应仔细扪查盲肠壁有无条索状肿物，如有则需切开结肠摘除阑尾。故术中要认真辨查，如确未发现，方可诊为“先天性阑尾缺如”。

2.1.3 粘连成团 一般应先找到盲肠，但不能强行剥离，以免损伤肠管。对此笔者采用了阑尾黏膜管抽除法，效果良好，但需注意勿留残端。

2.1.4 术中操作不正规［3］

2.1.4.1 阑尾切除不彻底 按解剖位置，阑尾根部是在盲肠与二条结肠带汇合处。由于未在根部结扎，以致术后又发生残余阑尾炎。

2.1.4.2 阑尾根部结扎力量欠适度 若结扎太松，荷包翻入而致肠腔内出血;结扎过紧，黏膜撕裂也可出血。患者术后发生便血，若量大则需再次手术。

2.1.4.3 阑尾系膜结扎松脱 如系膜短缩，特别是在小儿，应先结扎后切断，以免阑尾动脉撕脱回缩，造成系膜内大出血。阑尾系膜双重结扎要牢靠。最好贯穿缝扎一道。

2.1.4.4 残端荷包埋入勉强 如盲肠壁炎性水肿较剧，不能做荷包缝合时，可做“8”字缝扎埋入，盖以网膜。残端包埋不满意或张力大时，附近置一烟卷引流为妥。荷包埋入勿过多，以免形成残端炎。

2.2 术后切口感染

2.2.1 没有严格进行无菌操作 切口感染虽然与阑尾病变程度有关，但术中注意无菌技术、组织损伤少、止血完善也十分重要。如腹膜用止血钳夹在皮巾上，保护切口;术中尽量勿用手接触阑尾等。单纯依靠抗生素不能保证切口不感染。

2.2.2 避免皮下积血，防止血肿形成 如切口过小，牵拉过度易损伤组织，故切口大小要适合。缝合前挤出皮下积血。术后2～3 d检查切口，如有积血应及早拆线，减少感染机会。

［1］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．人民卫生出版社，1992:1235-1236．

［2］何鹏飞．阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会．实用外科杂志，1992，12:181．

［3］张铭琏，余云．阑尾脓肿的诊断与治疗．中国实用外科杂志，1994，4:270．