无痛术在超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术中的应用

查振启 刘岩 段文都 康明 刘力 刘鸿章 张洪安 王建中

超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)是对恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法，也是对估计有切除可能的恶性胆道梗阻进行术前准备的一种有效的方法。由于其操作简便、快捷、安全，患者痛苦小，肝功能改善迅速等特点，近年在临床中应用越来越广泛。常规超声引导PTCD在局部麻醉下完成，穿刺过程中需嘱患者屏气以配合穿刺，由于精神紧张等客观原因经常不能达到满意效果，作者将无痛术在介入诊疗中应用的经验引入PTCD治疗，无痛技术使患者处于安静的深睡眠状态，呼吸平稳，从而达到安全满意穿刺的目的。作者现将自2007～2008年无痛PTCD 21例报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例共21例。男12例，女9例，最大年龄81岁，最小49岁，平均年龄60岁;术前均经影像学检查并结合临床表现诊断为恶性胆道梗阻，其中4例PTCD术后行手术治疗病理证实;低位胆道梗阻10例，高位梗阻11例;PTCD术前血清总胆红素122～387 μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 仪器和药品 采用美国惠普影像之星超声诊断仪，频率为3.5MHz凸阵探头，配穿刺导引支架;使用丹麦产Skater引流导管及穿刺导入系统;药品选用丙泊酚注射液，并根据患者具体情况加用枸橼酸芬太尼注射液。

1.2.2 操作方法 术前常规应用保肝药物，维生素K1等，并检查凝血机制，评价肝功能分级(Child-Pugh分级)，本组患者均为B级;术前禁食4 h;常规肝脏彩超检查，以确定患者穿刺体位，并选择合适的穿刺位置、途径以及进针的深度及角度;建立静脉通路，小流量氧气吸入，心电血氧监护。常规消毒穿刺部位后，1%利多卡因局部麻醉，此时由麻醉医师经静脉途径给入丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，前10sec。推注30 mg，后逐渐减慢［1］，直至患者呼之不应，睫毛反射消失，呼吸平稳;观察监护指标正常后，用18 G针沿超声探头支架在患者平稳呼气末穿刺至扩张肝内胆管主干，沿穿刺针直接引入硬导丝，扩张穿刺道，直接置入8F猪尾引流导管，接无菌引流袋并固定;在引流管置入位置后即停止给药，术毕呼之睁眼为意识恢复，按指令正确指鼻为定向力恢复。

2 结果

本组21例患者均一次穿刺置管成功，术中患者呼吸平稳，术毕患者多在1～5 min逐渐清醒，均感乏力、嗜睡，20 min内恢复正常，所有患者均无PTCD穿刺置管引起的不适，均无并发症。

3 讨论

超声引导具有灵活、直观、准确的特点，把肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺推进到时超声显像下对扩张胆管的高度选择性穿刺，其操作简便易行、迅速可靠、并发症少，提高了PTCD的安全性，因此超声引导PTCD在临床应用越来越广泛。

传统的PTCD引流术在穿刺过程中均嘱患者屏气，以使肝脏穿刺部位与腹壁有一个暂时相对恒定位置，避免或减少对肝脏被膜的损害，减少出血等并发症的发生，并提高穿刺成功率。在穿刺过程中我们发现由于患者处于清醒状态，加之对于治疗方法的不了解以及畏惧心理，常常处于一种紧张恐惧状态，再者穿刺过程中肝脏被膜未被麻醉，刺穿时有痛感，若行支架植入往往需要反复扩张抽送导丝，患者在手术过程中很容易出现呼吸频率的增快，在穿刺或抽送导丝的过程中很容易导致导管、导丝或穿刺针的脱出，严重者可引起肝脏被膜的划裂或者损伤周围脏器;有PTCD导致气胸的报道［2］，我们在以往穿刺中也曾发生过因为患者呼吸动度过大导致气胸，穿刺针及导管脱落等问题。

随着近年来无痛技术的日渐成熟，我们发现无痛技术中常用的丙泊酚注射液是一种快速短效静脉麻醉剂，起效快，维持时间短，以1.5 mg/kg行静脉注射，起效时间为30～60 sec，维持时间约10 min，静脉注射后98%与血浆蛋白结合，2 min后血药浓度即达到峰值，分布半衰期短为2.5 min［3］，因此麻醉深浅易调控，起效快，停药后苏醒迅速，且无倦惑，定向能力也不受影响，后遗症少［4］。最主要的是丙泊酚虽然经过肝脏代谢、肾脏排出，但是对肝功能影响较小，这样在阻塞性黄疸中应用较安全。无痛术使患者处于一种相对平稳状态，操作医师可以平稳的进行操作，从而提高PTCD的成功率，减少并发症的发生。无痛麻醉期间应常规建立静脉通道，吸氧，心电监护，备用呼吸机及由有经验的麻醉师实施麻醉，以确保患者安全。

近年来文献报道的穿刺、置管、置入支架的技术成功率多在90%以上［5］。本组21例患者也均一次成功，但是对于是否常规进行无痛技术干预，本组例数相对较少，尚缺乏相关的对照研究。

［1］王恒祥.丙泊酚用于无痛胃肠镜诊治的效果评价.中国实用医药，2008，3(7):93.

［2］高上达，何以枚，林晓东，等.超声引导经皮经肝胆管引流的技术探讨.中华肝胆外科杂志，2004，10(7).

［3］谢荣.麻醉学.科学出版社，1994:79.

［4］董振明，马青.丙泊酚在人工流产中的应用.中华麻醉学杂志，1995，15(1):43.

［5］黄杨见，吴安乐.恶性梗阻性黄疸的介入治疗.肝胆胰外科杂志，2004，16:260-262.