交锁髓内钉联用植骨治疗下肢长管状骨骨干复杂骨折的体会

杨宏 黄俏莉

对于下肢长管状骨骨折，尤其以粉碎性骨折所致的下肢严重畸形、短缩、开放性损伤、骨缺失，陈旧性骨折，以及骨折术后内固定物断裂。为了恢复其解剖X线，维持长度，早期负重以用关节肌肉的功能恢复。我们采用交锁髓内钉钉固定技术，同时取自体髂骨植骨。对于骨折术后断裂内固定物者，先取出相应的内固定物，并咬除骨折端的硬化骨，打通髓腔。股骨干骨折，切口入路采用股骨转子间部切口，于梨状窝处打孔置钉。胫骨骨折为胫骨结节上斜坡打孔置钉。整复骨折固定后以交锁钉固定。于粉碎性骨折、骨缺失，陈旧性骨折端部位，取患侧自体髂骨植骨。本文中患者经治疗后均得到较好的疗效，现总结如下。

1 资料

1.1 一般资料 本文资料根据我院在2002年3月至2008年3月收治的下肢长管骨干复杂骨折患者32例，男19例，女13例，最小年龄17～58岁，平均(37.5±1.5)岁。骨折类型按照国际内固定研究学会(AO/ASIF)分类II型13例，III型11例，IV型8例，骨折原因:交通事故26例，高出坠落5例，重物压伤1例，本组患者均无糖尿病、心、肝、肾等器质性疾病，身体状况良好，年龄、性别经方差检验差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 材料 采用江苏武进三厂出产的带锁髓内钉内固定系统，捆绑带采用的是Prus捆绑带。

1.3 方法 常规术前准备，选用连续硬膜外麻醉或腰麻。股骨骨折以健侧卧约45°，从大粗隆顶点向上作60～80 mm纵形切口在梨状窝露出正中位置紧贴大粗隆梨状窝，用弧形锥钻孔。以骨折断端为中心采用小切口切开外侧皮肤，进入骨折两端暴露5～8 cm，暴露骨折和骨缺损。根据骨折的不同类型选用导针，导针过骨折线时必须用X线透视确认导针已至骨折远端的髓腔内，将导针送到膝关节面上10 mm处，近端须用13.5 mm锥形扩髓器扩至70 mm深处，软管扩髓器扩髓后的直径须大于预置入髓内钉直径1.0～1.5 mm，测量髓内钉长度，装配髓内钉与工具，握持住近端瞄准器，防止旋转，顺着导针用滑锤或锤慢慢击打锤击连接器击入髓内钉，髓内钉过骨折端后即将导针拔出，继续击入髓内钉，直至髓内钉近端与大粗隆顶点齐平。定位点选择不能在暴力拉伸、偏移定位杆的情况下进行。把定位杆套针完全与髓内钉定位点吻合。用徒手尖锥法先锁远端锁孔，后锁近端锁孔。2枚长螺钉穿过两侧植骨块和骨折断端固定之。胫骨骨折以患者取仰卧位，患肢保持屈髋、屈膝位。沿髌韧带内侧缘做50～60 cm长的切口，向外牵开髌韧带，在胫骨结节上方10～20 mm用弧形锥向下钻孔进入髓腔，根据骨折的不同类型，可选用导针，导针过骨折线时必须用X线透视确认导针已至骨折远端的髓腔内，将导针送到踝关节面上10 mm处，扩髓器扩髓后的直径须大于将置入髓内钉直径1.0～1.5 mm，测量髓内钉长度，装配髓内钉与工具，沿导针用滑锤或锤慢慢击打锤击连接器击入髓内钉，髓内钉过骨折端后即将导针拔出，继续击入髓内钉，直至髓内钉的远端达到踝关节面上10～15 mm，远端交锁2枚螺栓，近端交锁2枚螺栓。绝大多数的骨折是在静态固定下愈合，动态固定只适合于骨折位置特别高或低的患者，所以绝大多数患者宜用静态固定，且远端必须交锁二枚螺栓。于粉碎性骨折、骨缺失，陈旧性骨折端部位，取患侧自体髂骨植骨。术后应用广谱抗生素3 d，开放骨折视情况而定。疼痛消失后即用 CPM作功能锻炼。

1.4 评定标准 根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准［2］。优:膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1 cm;良:膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2 cm;一般:膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3 cm;差:膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3 cm。

2 结果

本组32例均获得随访，随访时间为6～24个月。采用Kolmenrt股骨远端功能评定标准，本组属优18例，良11例，可3例，差0例，优良率为90.62%。其中出现骨折迟缓愈合1例(均为粉碎性骨折开放复位，经加强负重功能锻炼及局部物理治疗后，骨折得到完全愈合)，骨折端软组织浅感染1例(均为Ⅱ度开放性骨折)，无骨不连、骨折感染、畸形、断钉等。

3 讨论

髓内钉的型号根据患者股骨或胫骨髓腔大小及股骨或胫骨粉碎程度而定。术前同时备用长或短l5 mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。因此，建议采用适合患者的最大型号髓内钉。术前无损伤侧股骨或胫骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内;胫骨髓内钉长度必须使近端胫骨平台下，远端达到踝关节面上10～15 mm。许多年以来，治疗骨不连最常用的方法就是植骨，已有大量的手术方法。骨的来源很多，有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。单纯植骨，或者植骨加上内固定可帮助刺激新骨形成。本组研究中采用交锁髓内钉固定同时取自体髂骨植骨治疗方法治疗下肢长骨骨折效果显著。

交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12 mm四种，其近端7 cm直径加大至13 mm，钉子的长度可以为32～42 cm。钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。交锁胫骨髓内钉直径一般分别为8、9、10、11 mm四种，钉子的长度可以为28～36 cm。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。

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