儿童结节性硬化症的临床与影像特点(附13例病例分析)

宋留存 王建洲

结节性硬化症(tuberous sclerosis TS)是一种常见的神经皮肤综合征，临床上以癫痫、智力障碍和皮脂腺瘤典型的三联征为特点，儿童多见，发病率为1:10000～50000。CT是诊断该病最直接、准确的方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组13例儿科TS患者，来自我院、新乡医学院第二附属医院、郑州市儿童医院，时间段为2005～2009年。经手术证实1例，其余的有典型影像学特征及临床表现。其中男8例，女5例。年龄5个月～13岁，平均4.5岁。12例以癫痫发作为主要临床表现，1例以精神症状就诊，其中3例面部皮脂腺瘤，5例皮肤色素脱失斑，2例具有典型的临床三联征。临床诊断采用1998年美国TS诊断标准［1］。

1.2 影像学资料 CT检查采用飞利浦Briliance 6螺旋机，以120KV，100 mAs，矩阵512×512，以听眦线为基线向上扫描，层厚5 mm，层距5 mm，13例均行脑CT平扫，CT增强5例，增强剂采用非离子型碘普罗胺，剂量按1.2 ml/kg体重，造影剂开始注射后35 s进行扫描。

2 结果

2.1 临床表现 本组13例患儿12例(92.3%)有癫痫发作，其中7例随访观察1～5年，经治疗后2例癫痫发作停止，其中1例1年无发作，1例2年无发作;2例发作频率无明显变化;3例发作频繁，更换或合用几种抗癫痫药物仍无效。智力正常5例，智力低下8例(61.5%)。皮肤损害10例(76.9%)。本组TS典型临床三联征2例，其发生率与文献［2］报道基本一致。

2.2 CT表现 ①室管膜下结节状钙化，多发或单发，以多发者居多。钙化结节多位于侧脑室前角、体部、室间孔处，沿侧脑室外侧分布，并向脑室内突出。钙化灶可大小不等，也可呈对称性或非对称性，直径大小不一，1～7 mm不等;②皮质和皮质下结节。CT平扫呈等或稍高密度结节，有的为结节状钙化，病灶周围无水肿及占位效应，增强扫描无强化;③室管膜下巨细胞星形细胞瘤(只有1例患者)。位于左侧脑室前角室间孔处，直径约2.1 cm，注入对比剂后强化明显;④部分患者可见脑积水或脑萎缩表现。

3 讨论

3.1 结节性硬化症的临床特征:1880年Bournerille首先发现TS患者大脑存在着白色质硬的结节样病灶，故命名为结节性硬化症［3］。1908年Vogt描述该病典型的三联征为癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤。多器官系统可见错构瘤或结节，以皮肤、中枢神经系统受累为主，也可有肾脏、视网膜、心脏、脾脏、肺、胃肠及骨骼等全身多个器官系统受累［4、5］。20%～50%患者呈常染色体显性遗传。有典型三联征表现者只见于少数患者，本组2例，占15%。大脑为TS最常累及的器官。癫痫发作、智力低下与大脑皮层的结节病变有关，皮层结节多位于额叶及顶叶的灰白质交界处，由异常的巨细胞构成。室管膜下结节多位于侧脑室，由异常的神经元及神经胶质组成，与神经系统的症状无直接关系。两种结节随着年龄增长均可出现钙化，但后者多见且发生年龄早。癫痫发作是本病的最常见症状，虽然他们在出生后的任何时间都可以发生，但有作者报道［6］最常开始于1岁以内，一般在4～6个月龄时出现，并逐渐加重，常呈屈曲性痉挛发作，逐渐演变成局限性发作或大发作，抗癫痫药较难控制。本组13例患者中有12例以癫痫发作为首发症状。患者智力低下的程度可相差较大，部分患儿保持正常智力，部分在3岁以后逐渐出现语言发育和智能落后，至学龄期智力下降更显著。大龄患儿偶有出现精神症状者。皮脂腺瘤由皮脂腺、结缔组织和血管组成，多于4～5岁时出现，随年龄增长逐渐增多，主要见于面颊、鼻、额或两耳处，左右对称，呈蝴蝶状。

3.2 室管膜下结节及皮层和皮层下结节:TS患儿脑部主要病理改变为大脑皮层、大脑白质和侧脑室壁出现形态各异的胶质细胞伴异常成神经细胞或成胶质细胞及神经节细胞增生，构成坚硬的大小不一多发结节，这些结节极易发生钙化。而CT具有较高的密度分辨率，能够显示较细小的钙化，因此头颅 CT 对本病的诊断具有重要的价值［7、8］。国外报道［9］的绝大多数中枢神经系统TS可见室管膜下多发结节，但也有少数报道仅有皮层及皮层下结节而不伴室管膜下结节的病例。95%的皮层及皮层下结节为多发，50%可有钙化，病变多分布于额顶叶，钙化结节呈斑点状或结节状，无对比剂强化和占位效应。国外脑活检证实［10］皮层及皮层下结节为错构瘤样病灶，其内含有异常巨细胞，为不成熟神经干细胞异常分化的结果，是癫痫发作的基础。

3.3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤:发生率为1.7%～10%［11］，起源于室管膜巨大星形细胞，其发病部位具有诊断特征性［12］，肿瘤几乎总是位于侧脑室室间孔区或附近，多数人认为其起源于TS的室管膜下结节，有良性的病理特征:生长缓慢，极少恶变，外科全切后，复发率低。其影像学表现与室管膜下结节相似，CT平扫表现为等密度或略低密度肿块，可有钙化和坏死［13］，注射对比剂后肿块明显强化，伴有不同程度的非对称性脑积水。巨细胞星形细胞瘤和室管膜下结节的鉴别点是前者肿块较大，有造影剂强化，且伴有颅内高压和脑积水，后者一般无强化和脑积水。

3.4 小结 结节性硬化的CT影像表现为室管膜下结节、皮质结节、脑白质异常和室管膜下巨细胞瘤，还可伴有脑积水、脑萎缩、胼胝体发育不良等［14］。CT检查对于这种钙化结节敏感性极高，但对于小的，尤其是无钙化的皮层结节及室管膜下结节，CT的检出率不如MRI，两种检查可互为补充。本组中，因仅有2例做了MRI检查，则未纳入研究之列。总之，结合临床特点，依据其特征性的影像学表现，不难作出儿童结节性硬化症的正确诊断。

［1］Roach ES，Gomez MR，Vorthrup H.Tuberous sclerosis complex consen-sus conference:Revised clinical diagnostic criteria.J Child Neurol，1998，13(12):624-628.

［2］赵东菊，张文林，张铭秋.结节性硬化症儿童临床与CT特点.实用儿科临床杂志，2007，22(16):1219-1233.

［3］史玉泉.实用神经病学.上海科学技术出版社，1994:852-854.

［4］吴耀贤，孔祥泉，刘晓斌，等.结节性硬化症的CT和MRI诊断.临床放射学杂志，2005，24(6):478-480.

［5］崔文胜.结节性硬化症的CT、MRI诊断.实用放射学杂志，2006，22(4):494-495.

［6］梁承玮.小儿癫痫与癫痫综合征.北京:人民卫生出版社，1997:49-53.

［7］印建国，刘晓红，宁季军，等.结节性硬化症伴多脏器损害的临床与影像学特点.罕少疾病杂志，2006，13(1):22-24.

［8］周晶，魏庆堂，刘鹏飞，等.脑结节性硬化CT及MRI表现.中国医学影像技术，2005，21(6):853-855.

［9］Yigishita A，Arai N.Cortical tubers without other stigmata of tuberous sclerosis:imaging and pathological findings.Neuroradiology，1999，41(6):428.

［10］Yigishita A，Arai N.Cortical tubers without other stigmata of tuberous sclerosis:imaging and pathological findings，Neuroradiology，1999，41(6):428.

［11］沈天真，陈星荣.神经影像学.上海:科学技术出版社，2004:299-300.

［12］彭仁罗，吴恩惠.神经皮肤综合征.国外医学·临床放射学分册，1990，13(4):205.

［13］Goh S，Butler W，Thiele EA.Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex.Neurology，2004，63(8):1457-1461.

［14］袁向东，张月华.结节性硬化症研究发展.医学综述，1999，5(10):460.