儿童1型糖尿病酮症酸中毒10例临床诊治分析

曲波

糖尿病是一种高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢疾病,儿童糖尿病绝大数为1型糖尿病[1],其酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因。现将本院1998/2007共收治10例1型糖尿病酮症酸中毒的患儿临床特点及诊治措施作一总结,以提高对儿童1型糖尿病及酮症酸中毒的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1998-01/2007-12大连沙河口区妇幼保健院收治DKA的患儿10例,其中男6例,女4例;起病最小15个月,最大13岁。

1.2 诊断标准 (1)高血糖,血糖>11.1 mmol/L即可诊断,但DKA时通常血糖>16.8 mmol/L;(2)血pH<7.3或HCO3-<15 mmol/L;(3)酮血症和酮尿症[1]。

1.3 治疗方法 立即建立两条静脉通道,一条用于补液、纠酸、控制感染,首先0.85%氯化钠20 mL/kg于1 h内输入;然后依据血钠浓度决定液体性质,通常为0.45%;抗生素控制感染,无论血钾是否降低,在扩容结束见尿补钾。另一条静脉通路在扩容1～2 h后开始胰岛素输注[2],以0.1 U/(kg·h)的速度持续静脉微泵输入胰岛素。当血糖下降速度>5 mmol/(L·h),可适当增加5%葡萄糖以防低血糖;当血糖降至11.2 mmol/L,pH>7.3,尿酮体阴性,DKA临床症状被纠正;清醒且有进食时将静脉滴注胰岛素改为皮下注射;同时依据饮食、运动、血糖等调整胰岛素剂量。

1.4 观察指标 观察首发症状及实验室检查指标。

2 结果

2.1 遗传史 本院10例DKA中有遗传背景家族糖尿病史1例。

2.2 首发症状 起病始发症状以多尿、多饮、多食伴消瘦(“三多一少”)典型病例仅2例,缺乏典型症状以呼吸道感染4例,腹痛腹泻3例,1例呕吐。

2.3 实验室检查 本院10例1型糖尿病酮症酸中毒病例均有不同程度的脱水、酸中毒。所有病例均查血气、血糖、血电解质、血酮,血 pH 7.04～7.20,HCO3-1.9～ 8.0 mmol/L,血糖19.32 ～49.56 mmol/L,尿糖(+++～++++),尿酮(++～++++)。

2.4 治疗结果 10例儿童DKA中9例应用正规胰岛素持续静脉输注10～24 h后,血糖由入院(19.32～49.56 mmol/L)渐降至(10.18～11.85 mmol/L),尿糖(-～+),尿酮阴性取得良好的效果,1例因抢救无效死于多器官功能衰竭。

3 讨论

既往有糖尿病史或具备典型“三多一少”表现者诊断不困难。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,应急查尿常规,如若尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气等进一步诊断。本组研究10例儿童DKA中初次就诊“三多一少”典型病例仅2例,多数症状不突出,常以并发症为突出表现,以呼吸道感染4例、腹痛腹泻3例、1例呕吐。初诊时被误诊为肺炎2例,急性肠炎2例,予以静注葡萄糖、抗生素无效,病情反而加重时,查血糖、尿、电解质时才考虑DKA,说明部分患儿1型糖尿病起病隐匿,临床表现不典型,易被误诊误治[3]。

治疗DKA的关键纠正水电解质紊乱,糖和脂肪代谢;逆转酮血症和酸中毒,去除DKA诱因,补液先于胰岛素,扩容可部分纠正脱水,患儿病情趋于稳定,再用胰岛素更为安全,液体疗法维持48 h。而碳酸氢钠纠酸过快,带来副反应如脑内酸中毒,低钾血症,有实验显示予以碳酸氢钠临床并不获益[4],故复苏时不用。小剂量持续胰岛素静脉注射是治疗DKA最好的方法[5]。胰岛素使血浆胰岛素浓度稳定,易于预测血糖浓度及调解胰岛素浓度等优点。DKA的基础是酮酸生成过多,非HCO3-损失过多,故必须胰岛素替代疗法抑制酮体生成后,促进酮体氧化且酮体氧化后产生HCO3-,酸中毒可自行纠正。本组病例经过上述处置后,酮症酸中毒迅速纠正,血糖控制稳定,取得良好疗效。

[1] 王慕逖.儿科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:369,398.

[2] Edge J,Jakes R,Roy Y,et al.The UK prospective study of cerebraloedema complicating diabetic Ketoacidosis[J].Arch Dis Child,2005,90(suppL-11):A2-A3.

[3] 刘霞,陈寿康,陆小霞,等.以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病20例分析[J].中国当代儿科杂志,2000,2(1):48-50.

[4] 辛颖.儿童糖尿病酮症酸中毒诊治新进展[J].实用儿科临床杂志,2009,24(8):563-564.

[5] Wolfsdorg J,Glaser N,Sperling MA.Diabetic Ketoacidosis in infants,children,and adolescent:A consensus statement from the Amercan Diabets A ssociation.Diabetes Care,2006,29(5):1150-1159.