老年腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理

赵瑞玲 闫冠玲

老年腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理

赵瑞玲 闫冠玲

目的探讨老年腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理措施。方法回顾分析我院2006年12月至2009年12月老年患者65例。结果本组65例中除1例因术中出血中转开腹外，其余均成功完成LC，无1例麻醉意外发生。麻醉诱导较为平稳，但气管插管时心率增快者仍有31例，血压升高者25例，手术时间为25～130 min。术毕患者呼吸恢复良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。气管导管均拔出顺利，拔管时血压不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。术后不同程度呕吐者20例。咽喉部不适者10例。术后均康复出院。结论全麻复合硬膜外麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术的效果良好，不但提供了完善的镇痛、肌松作用，而且诱导期、拔管期呼吸循环稳定，值得临床应用。

老年腹腔镜胆囊切除术;麻醉

老年患者常常合并多种内科疾病，行腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopic cholecystectomy，LC)时易出现手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难。良好的麻醉是保证LC顺利实施的前提。我院2006年12月至2009年12月老年患者行LC 65例，现将麻醉处理总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例患者，其中男30例，女35例，平均60～80岁;胆石症39例，慢性胆囊炎26例;ASA分级Ⅱ级55例，Ⅲ级10例;合并高血压52例，冠心病30例，其中陈旧性心肌梗死6例，心电图异常58例，慢性气管炎9例，合并肺气肿7例，肝、肾功能异常2例，糖尿病8例。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米钠0.1 g，入手术室开放外周静脉后，30 min内输入聚明胶肽500 ml。采用全麻复合硬膜外麻醉:静脉开放后硬膜外麻醉选择T8～9或T9～10间隙穿刺，头向置管，局麻药采用0.5%甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全麻诱导。经硬膜外导管间断注入局麻药。CO2气腹充气速度为1.5 L/min，腹内压维持在10～15 mm Hg，术者清洗腹腔后停止吸入异氟醚。

2 结果

本组65例中除1例因术中出血中转开腹外，其余均成功完成LC，无1例麻醉意外发生。麻醉诱导较为平稳，但气管插管时心率增快者仍有31例，血压升高者25例，手术时间为25～130 min。术毕患者呼吸恢复良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。气管导管均拔出顺利，拔管时血压不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。术后不同程度呕吐者20例。咽喉部不适者10例。术后均康复出院。

3 讨论

LC因具有微创、恢复快、痛苦小等优点，在短时间里得以迅速推广和普及。随着我国老龄化社会的进程和人民生活水平的不断提高，老龄、肥胖患者行LC日趋增多。高龄虽不是手术和麻醉的绝对禁忌证，但老年患者机体各系统功能减退，且多数伴有循环和呼吸系统疾病，肝、肾功能异常，对麻醉和手术的耐受性明显减退，循环和呼吸很容易出现剧烈变化而易发生意外［1］。由于腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，再加上LC对呼吸、循环的生理干扰较大，术中施行CO2人工气腹，随着大量CO2在一定压力下进入腹腔，CO2会经腹膜、腹腔脏器和破裂的血管弥散进入血液循环，PaCO2升高。气腹后通过机械因素影响患者的呼吸功能，对于心肺功能较差的患者，即使应用人工高流量通气，也会有不同程度的高碳酸血症。由于应激反应得不到充分的抑制，高碳酸血症刺激肾上腺素能神经末梢，使血浆去甲肾上腺素水平明显升高，引起血压、PETCO2急剧上升，可给患者带来很大危险［2］。

对老年患者我们应进行完善的术前准备，术前详细询问病史，全面体检，充分了解患者的身体状况，正确评估患者的病情及术中可能发生的并发症，尽量做好抗感染，纠正水、电解质及酸碱失衡，补充血容量等术前准备。硬膜外麻醉能够阻滞交感神经传入各种非生理性刺激至低级中枢，应激不易产生;阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少;同时硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了全麻气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化所引起的循环阻力增加。硬膜外间断注入局麻药，可以有效减轻患者因全麻药物作用消失而苏醒时产生的剧烈疼痛，从而避免了疼痛产生的高血压和烦躁反应，避免心血管意外发生［3］。老年患者采用硬膜外麻醉复合全身麻醉局麻药物浓度应酌情降低，在全麻诱导前注入试验剂量的局麻药物，测定平面，如患者有潜在低血容量，诱导前避免硬膜外给药以免发生严重低血压，可在补足血容量后小剂量分次给药。术中对其各项生命指标、各器官功能指标以及输注液体质与量等进行严密监测和管理。由于LC大多时间较短，应尽量选择短效药物，以利于术后患者能够及时苏醒，可适时适当应用肌松拮抗药。老年人各器官功能减退，代谢率低，体温调节能力下降，因而术中、术后特别需要保暖，减少并发症的发生［4］。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉对老年患者腹腔镜胆囊切除术的效果良好，不但提供了完善的镇痛、肌松作用，而且诱导期、拔管期呼吸循环稳定，值得临床应用。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2006:1451-1457.

［2］陈绍洋，李扬，王强，等.高龄心脏病患者行非心脏病手术的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2002，18(9)466-469.

［3］李树人.麻醉危象急救和并发症治疗.人民卫生出版社，2008:639-644.

［4］曾因明，邓小明.麻醉学新进展.人民卫生出版社，2006:493-499.

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