宫腔镜对子宫腔内不孕病因的诊断价值

王世丽

宫腔镜对子宫腔内不孕病因的诊断价值

王世丽

宫腔镜;不孕症;子宫腔内病变

随着宫腔镜技术的开展，对于宫腔内因素造成的不孕原因诊断更加明确，治疗更加安全有效。我们回顾分析了2007年1～12月在我院不孕不育门诊进行宫腔镜检查的376例患者资料，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1～12月份于我院不孕不育门诊就诊的不孕不育患者共376例，年龄21～44岁，不孕年限1～10年，平均32.5岁。其中原发不孕115例(30.58%)，继发不孕261例(69.42%)

1.2 设备 应用德国wolf宫腔镜检查镜，自动膨宫.冷光源(影像系统)及工作站，微型剪，微型抓物钳。

1.3 手术指征 原因不明的不孕症;排除内分泌因素及男方因素;有复杂宫腔或子宫手术史者;反复妊娠失败者;彩超或HSG提示宫腔异常或充盈缺陷者，镜检前常规体检，盆腔及阴道清洁度检查无宫腔镜手术禁忌证。

1.4 宫腔镜检查方法 术前取一枚宫术安栓肛门注入或应用丙泊芬静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道。铺无菌巾，碘伏棉签消毒宫颈管，扩张宫颈管至6.5 mm，以5%葡萄糖液作膨宫液，膨宫压力为12～15kpa，检视顺序先宫底，宫角及输卵管开口，后检视宫腔前后左右壁，退出宫腔时观察宫颈管状态，根据病变情况作相应的手术操作，即子宫内膜炎性增生和息肉样改变行定位诊刮或微型剪取出，标本常规送病理。黏膜下肌瘤体积小，蒂细长可剪断取出，困难者择期住院手术治疗。宫腔粘连用微剪剪开粘连带放置园型金属节育环，术后人工周期3个月，取出节育环。宫腔内残留断环及陈旧残骨在镜下用异物钳取出。子宫畸形需住院在B超指导下行宫腔镜矫治。并在直视下输卵管间质部插管3～5 mm，经导管向卵管腔内注入稀释美兰了解输卵管通畅情况，合并输卵管起始段阻塞者加压注入含抗菌素的生理盐水，在诊断的同时起到了疏通和治疗作用。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 子宫内膜炎性增生156例(41.48%)，子宫内膜息肉63例(16.75%)，最大约3 cm，最小约0.1 cm，均行定位诊刮内容物送病理。宫腔粘连27(7.18%)，用微型剪剪开粘连带或检查镜直接钝性分离或电切，随后放置园型金属节育环，支撑宫腔防止再粘连，术后人工周期3个月，取出节育环。先天性畸形12例(3.19%)，3例不完全性纵隔住院在B超监测下经宫腔镜行电切术，黏膜下肌瘤9例(2.39%)，两例瘤体较大蒂暴露不清晰行开腹手术治疗，其余均在检查同时一并摘除。胚物残留7例(1.86%)，直视下异物钳取出。宫内残留IUD 6例(1.59%)异物钳取出，正常宫腔96例(25.53%)。直视下输卵管插管液通，完全通畅156例，一侧通畅86例，通而不畅37例，完全堵塞33例，有64例输卵管开口处炎性增生.覆盖，插管失败。经检查治疗半年后随访57例妊娠。

2.2 病理检查 子宫内膜炎性改变136例，病理符合率87.17%。子宫内膜息肉63例，符合率100%。单纯性增生18例。

3 讨论

女性不孕症的发病因素比较复杂，有年龄因素、精神因素、营养因素、免疫因素、生殖系统发育异常等，宫腔镜是诊断子宫病因不孕症的重要手段，同时具有重要的治疗价值。宫腔镜检查的诊断价值优于子宫造影术和诊刮术，HSG时59%黏膜下子宫肌瘤和78%的息肉漏诊［1］。在不孕妇女应用腹腔镜.宫腔镜及子宫输卵管造影三种方法检查中，发现有15% ～18%的不孕原因系有宫腔镜发现，而这些病变是子宫输卵管造影及腹腔镜均不能发现的［2］。

3.1 子宫内膜炎性增生及内膜息肉 内膜炎性增生和息肉多见于继发不孕患者，反复的流产病史，放置节育环时间过久，不洁性生活，都可造成细菌上行感染。内膜息肉是慢性子宫内膜炎的另一类型，即炎性子宫内膜局部血管和结缔组织增生，形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内，常致月经周期不准，及经期前后出血，改变了宫内环境，阻止受精卵着床。通过宫腔镜检查可基本明确宫内膜息肉，可在检查的同时直视下取出，本文宫腔镜检查宫腔内异常280例(74.46%)，子宫炎性增生和内膜息肉219例(58.24%)，病理诊断符合率分别是87.17%和100%。宫腔镜在明确诊断的同时并进行相应的治疗，有学者认为宫腔镜是诊断息肉的金标准。

3.2 黏膜下子宫肌瘤 黏膜下肌瘤作为异物干扰孕卵着床，宫腔镜检查决定肌瘤位置，为确定是否需要手术和选择手术方式起指导作用，而彩超检查术前只能诊断肌瘤的大小、大概定位，本文9例黏膜下肌瘤病例，2例瘤体大蒂宽视野不清晰，行开腹手术，其余均在B超指导下行宫腔镜电切摘除，安全、有效，不需开腹、无创、恢复快。

3.3 宫腔粘连 多为继发不孕患者，既往多有刮宫史，在显示宫腔粘连方面宫腔镜检查是最可靠的诊断手段［2］，在术中与B超配合，可准确判断粘连部位及程度。本文27例宫腔粘连病例，轻度宫腔粘连，高压注入膨宫液，可冲断膜样粘连，对中重度粘连，通过剪刀或电切粘连带可达到治疗目的。术后放置金属圆环，人工周期三个月，对内膜再生宫腔复原有很好的治疗作用。

3.4 子宫畸形 彩超术前受宫腔变形或宫腔线紊乱的影响，容易把宫内膜息肉、宫腔粘连和子宫中隔相混淆，宫腔镜结合彩超可基本确诊子宫畸形类型，宫腔镜尤其适用检查子宫中隔完全性与不完全型。宫腔镜下电切可恢复宫腔内形状，有利于改善妊娠流产的不良结局，使此类患者避开开腹行子宫畸形矫正的痛苦。

宫腔内病变的诊断方法多以HSG和B超检查为主，诊断结果在一定程度上受到了造影技术.阅片经验以及B超技术的影响［3］本次宫腔镜检查宫腔内因素占74.46%。子宫内膜炎性增生和内膜息肉发病率为58.24%，继发不孕的患者子宫因素比率更高，特别是久治不孕的患者有妊娠史和多次宫腔内操作史，这些因素会导致输卵管炎症，大多会合并子宫内膜炎，子宫内膜炎会转为宫腔粘连和宫腔息肉。宫腔镜检查与彩超及HSG，诊刮相比是唯一能在体内观察活体内膜的方法，在取样送检前及治疗前可以全面了解子宫内膜情况，可随访子宫内膜增生情况，精确评估用药后子宫内膜的反应。宫腔镜检查是不孕症患者排除宫颈管及宫内因素不可缺少的一种方法，宫腔镜检查及其干预措施可有效改善内膜形态和环境，有利于胚胎着床，提高女性不孕不育的受孕率，安全、有效、简单、微创，可作为不孕症的常规检查及治疗手段。

［1］陈如均，江鱼.不孕不育治疗学，上海:科学技术出版社，1997:34.

［2］罗丽兰，不孕与不育，人民卫生出版社，2000，12:193-474.

［3］徐兰萍.宫腔镜诊治宫内病变545例临床分析.生殖医学杂志，2009，18(5)，52.

253015 山东省德州市妇幼保健院