扩张型心肌病48例临床诊疗分析

张红军

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组确诊为DCM的患者48例。其中男31例，女17例，年龄19岁～76岁，平均(52.8±14.6)岁，病程1～81月，平均(27.3±21.5)月。

1.2 诊断标准 病例选择均符合以下诊断标准①临床表现:心脏扩大，伴或不伴心衰、心律失常，可发生栓塞或猝死;②心脏扩大:X线检查心胸比＞0.5，心脏可呈球形。超声心动图:全心扩大，尤以左心室扩大为著，左室舒张末期内径(IVEDd)≥53 mm;③心肌收缩功能降低:超声心动图示室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数(LVEF)＜45%和(或)左心室缩短速率(FS)＜25%［1］;④排除继发性心肌病和其他器质性心脏疾患。NYHA心功能分级:Ⅱ级2例，Ⅲ级29例，IV级17例。

1.3 临床表现 胸闷、气促、乏力44例(91.6%)，双下肢浮肿31例(64.6%)，肝瘀血肿大例29(60.4%)，心尖区3/6级收缩期杂音13例(27.1%)，腹水11例(22.9%)，胸腔积液8例(16.7%)，心包积液3例(6.2%)。

1.4 心电图检查 39例患者出现心律失常，其中心房纤颤21例(53.8%)，室性早搏8例(21.1%)，短阵性室速2例(5.1%)，房性早搏5例(12.8%)，完全性右束支传导阻滞2例(5.1%)，左前分支传导阻滞1例(2.6%)。

1.5 治疗 所有的扩张型心肌病患者均存在不同程度的心功能不全，均给予血管紧张素转换酶抑制剂依那普利或贝那普利，依那普利剂量2.5～20 mg/d，贝那普利5～10 mg/d，无β-受体阻滞剂应用，禁忌证者在心衰症状稳定后给予美托洛尔 12.5 ～200 mg/d，或阿替洛尔12.5 ～50 mg/d，心功能Ⅱ级给予口服利尿剂、地高辛，Ⅲ～Ⅳ级者住院给予酚妥拉明或硝普钠，静脉应用呋塞米。所有病例均未应用抗凝剂。

2 结果

48例患者中死亡15例，1例死于大面积脑栓塞，1例猝死，1例围生期心肌病2年后死于舌癌，余12例死于治疗无效的心力衰竭，病程2～3年者13例，3～4年者9例，4～5年者1例，另2例围生期心肌病现生活状态良好，1例乌头碱中毒者现无心衰症状，复查UCG心室大小正常，EF正常，其余均需要每年住院治疗2～4次，平时口服药物维持疗效。

3 讨论

DCM的临床表现较为复杂，容易造成误诊。笔者认为主要与冠心病、心肌硬化型鉴别较难，综合有关材料及临床观察，考虑如下方面可做鉴别①诱发因素:冠心病可存在易患因素如高血压、锻炼少、吸烟等诱发因素;②心绞痛及心肌梗死病史;③临床上可以观察到纠正心力衰竭后扩张心肌病心影缩小，而心病变化不大，杂音减轻;④扩张型心肌病一般有较稳定持久奔马律及第三心音;⑤冠心病存在着动脉性眼底变化;⑥X线可见主动脉型心脏，主动脉结突出、迂曲、延长、钙化等［2］;⑦冠心病冠状动脉造影有改变可资鉴别，但此条基层医院很难达到。

本文资料显示心衰、心律失常的严重程度、病程长短均与LVEF和EVD密切相关，说明左室扩大是DCM的基本特征，是DCM的重要预后因素。心衰反复出现者预后不良。DCM发病原因虽然倾向病毒感染，但临床目前仍无特殊治疗办法。在疾病早、中期对症治疗可纠正心衰缓解症状，提高患者生活质量及延长病程。未经治疗的慢性心衰患者，身体总钠量增加5% ～40%，水分增加5% ～45%。所以利尿剂是治疗DCM心功能不全不可替代或缺少的药物，尤其是利尿剂增加尿钠可达钠滤过负荷的20%～25%，但能加强自由水的清除，因此，呋塞米是心衰患者的首选药物。从小剂量开始，根据体重、尿量和水肿的程度逐渐调整，液体潴留消退，利尿剂也应维持，即使出院后也不能完全停用，以防液体潴留重现。这一点不可忽视，要嘱患者每日测体重，让患者自己调整剂量。本资料提示能合理应用利尿剂者心衰复发率低，LVD和LVEF改善明显。另外，对于顽固性心力衰竭患者，给予酚妥拉明和多巴酚丁胺静点治疗。本组对18例患者应用此方法，收到满意的疗效。

［1］徐花，周高东，李凯.28例扩张型心肌病临床诊疗分析，中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(5):626-627.

［2］郑智，李树生.实用心脏急诊学.北京:科学出版社，2003:474-481.