外伤性肝破裂患者20例围手术期护理

穆青清，金 颀，鲍光琼 ，唐成先 ，胡 芳 ，袁 菱 ，杨德芬

（1.遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州遵义563003；2.贵州省大方县中医院，贵州大方551600）

创伤性肝破裂是临床常见急腹症，肝外伤出血量大，死亡率和并发症发生率较高[1]。不仅需要外科手术，术后护理亦至关重要。我科自2006年1月至2009年12月，收治20例外伤性肝破裂患者，治愈18例，死亡2例，有效率为90%，现报告如下。

1 临床资料

本组患者20例，男17例，女3例，年龄最大73岁，最小25岁，平均34.7岁。就诊时间0.5h～72h，经B超检查提示肝损伤20例；临床表现为出血性休克，如患者表情淡漠，皮肤苍白，四肢冰凉，血压下降，脉搏细速等，腹膜刺激症较明显，有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛；有移动性浊音，肠鸣音消失，20例行腹腔穿刺，均抽出不凝血。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 严密观察生命体征，有无内出血表现，注意神志、血压、脉搏变化、腹痛性质，行肝胆B超检查，立即进行术前准备，迅速建立静脉通道、补液、输血、吸氧、备皮、配血，留置尿管，下胃管予胃肠减压及必要的辅助检查，如抽血查血常规、肝肾功、电解质、血糖、凝血功能、HIV+RPR+TPPA等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 全麻术后去枕平卧6h，头偏一侧，麻醉清醒血压平稳后取低半卧位，有利于呼吸，腹腔引流，减轻伤口疼痛，促进伤口愈合，防止膈下积血积液。

2.2.2 生命体征监测 本组术后患者30min~1h监测 T、P、R、BP一次并详细记录，维持收缩压在90mmHg，早期P、R、BP的改变除考虑麻醉影响外，还应注意是否出血、液体不足，遵医嘱予持续吸氧2～3L/min，维持血氧饱和度在96%以上，提高肝细胞的氧供，避免残肝因缺氧致不可逆损害，一般吸氧3d[2]。

2.2.3 各管道护理 肝外伤修补术后，导管护理非常重要，若护理不当极易发生术后并发症，甚至危及患者生命。观察胃肠减压管、腹腔引流管及尿管各引流液的颜色、量、性质的变化，并准确记录和妥善固定，标识清楚，防止打折、脱落或患者误压而引起引流液倒流。并每日更换引流袋。

2.2.4 营养支持 胃肠减压和肠功能恢复前应禁饮食，营养水分由静脉供给，肠功能恢复后给高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的流质饮食，如水，米汤等，无腹痛腹胀表现方可过渡到半流质，可进高热量、高蛋白饮食，无严重肝外伤、肝清创术后患者处于高代谢和高分解状态，耗能明显增加，蛋白质分解加速，机体处于负氮平衡，术后营养支持，加强营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合和组织修复，降低肝修补术后患者病死率及并发症的发生。本组18例肝修补术患者，其中术后早期给予全胃肠外营养（TPN）12例，无胆漏发生，余6例早期未接受全胃肠外营养，出现胆漏。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 继发性出血 观察腹腔引流液的量、性质颜色及持续时间，术区敷料有无渗血，出血多因创面处理不当，留有死腔或坏死组织而继发感染，使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。本组患者腹腔引流管平均放置7d，术后 1、2、3d 平均引流量分别为 320mL、80mL、15 mL。当腹腔引流管内引流液>100mL/h，连续2h色鲜红，心率快或血压下降，应立即报告医生及时处理。

2.2.5.2 肝创面胆漏 胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症，处理不当将增加患者痛苦，甚至危及患者生命[3]，本组发生胆漏6例，经引流管充分引流，抗炎，加强全身支持治疗，给予全胃肠外营养（TPN），密切观察护理，手术后16～32d治愈。

2.2.5.3 急性肝功能障碍 肝外伤肝修补术后肝功能衰竭是最严重的并发症，术后需密切观察患者神志的变化和肝功能指标。本组发生肝功能衰竭早期症状4例，有转氨酶不同程度增高，本组转氨酶最高AST 1697.7 U/L，ALT 1109U/L经积极保肝治疗，密切观察，精心护理后逐渐恢复正常。

2.2.5.4 感染并发症 彻底清除失去活力的肝组织和污染物，妥善止血，有效引流是预防感染的有效措施。密切监测体温变化，如发热持续不退，腹痛，出现感染中毒症状及白细胞计数升高等应考虑感染并发症。本组发生膈下积液4例，经抗感染治疗，及时观察，密切监测生命体征，尤其是体温变化，B超定位穿刺引流最后痊愈。

2.2.6 出院指导 嘱患者定期复查B超和肝功能，出现腹痛腹胀等表现及时到医院就诊，饮食以高蛋白、高维生素、高热量和低脂肪的保肝饮食为原则，少量多餐，注意休息，勿剧烈活动。

随着交通运输的发展，腹部外伤的发生率呈上升趋势，据文献报道，严重肝外伤术后的病死率和并发症较高。本组20例严重肝外伤患者中治愈18例，死亡2例，有效率为90%，各种并发症及时发现和处理，通过术前及术后精心的护理，明显降低了肝外伤的病死率，这是我院近年来在肝外伤护理方面取得的良好效果。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社，2008.1325-1329.

[2]闰淑兰，封晓贤.29例外伤肝破裂合并休克的护理体会[J].中华现代护理，2005,2(12):33-34.

[3]吴刚，欧彦.8例胆道术后胆漏死亡的诊治教训[J].四川省卫生管理干部学院学报，2000，19(4)：293.