胰十二指肠切除术的围手术期治疗探讨

黄德远，黄志刚，李春来，王 华，王 浪，陈 果，张子心，钟 云

（贵州省贵阳市第一人民医院 普通外科，贵州 贵阳550001）

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy PD）手术难度大，术前多伴有黄疸，营养差，手术时间长，术中创伤大，切除组织器官多，重建复杂，易引起胰瘘、胆瘘、胃肠瘘,腹腔出血，吻合口出血，胃瘫,腹腔感染等并发症，常危及病人生命，手术风险极大。因此，围手术期治疗极为重要。现对我院2008年1月至2010年2月3例行PD术的临床资料进行回顾性分析，并探讨术前诊疗、术中处理及术后治疗，以提高手术治愈率，减少手术风险，降低并发症。

1 临床资料

1.1 一般情况 收治病人3例，男1例，女2例，年龄60.6岁（51岁~68岁），术前经B超、CT加增强、PTC、ERCD等检查，诊断为胰头占位（胰头癌），伴黄疸2例，总胆红素398和398.7umol/L,1例在院外行胆总管结石T管引流术，诊断为胆总管下端癌。术前2例病人进行营养支持，经VitK治疗,术前一天开始应用抗炎治疗，并纠正水电解质平衡紊乱。无心、肺、肾、脑及凝血功能的异常。

1.2 麻醉及术后镇痛 术中麻醉选择采用气管内插管全身麻醉。其镇痛效果确切，可达到充分的肌松，有利于手术操作。维持气道通畅可保持较高的血氧饱和度，保证各重要器官的氧供，降低术后呼吸系统并发症。麻醉维持可采用强效吸入麻醉药物，如安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入。为保持良好的腹部肌肉松弛，术中辅助用非去极化肌松药，每次按12剂量追加。肝功能不全患者，剂量应适量减少。监测动脉压、CVP、SPO2。

术后镇痛由麻醉师配制的镇痛剂持续泵入48h。

1.3 术中处理 3例PD,重建采用Child术式，胰肠吻合采用捆绑式胰肠吻合，胆总管直径大于10mm，直接行胆总管空肠端侧吻合，胃空肠吻合采用结肠前、近小远大胃后壁吻合，其中1例行保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。手术后于胰肠吻合口和胆肠吻合口各放置橡胶引流管一根。

1.4 术后治疗观察 手术后给以抗炎、制酸、抑酶，纠正酸碱电解质平衡紊乱，营养支持，纠正低蛋白和手术后失血及补充各种维生素；监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度（SPO2）、中心静脉压（CVP）、心、肝、肺、肾、脑及凝血功能；监测腹腔引流物颜色、数量，胃肠引流物颜色、数量；观察腹部手术切口情况及腹部变化，及时发现问题并处理，若腹水数量增多，应监测淀粉酶变化，必要时给以适当利尿，补充人血白蛋白。

术后病理诊断：胰头中分化腺癌（LCK+++、CEA-、KI67-、P53-）、胰头中分化导管腺癌(CEA 局灶+、EMA++、KI67+、P53+)和十二指肠胆总管开口处中分化管状绒毛状腺癌。

1.5 结果 3例痊愈出院，其中1例腹部切口感染。

2 讨论

PD创伤大，壶腹周围癌病人由于并存疾病多，加之原发病对肝胆及消化系统的损害而使病情更加复杂。基于上述原因，PD风险极大，围手术期处理[1]极其重要。

2.1 术前处理除常规进行术前准备外，主要注意三个方面：①保肝治疗，改善凝血功能；②对合并症进行有效的、针对性的治疗；③给予营养支持，纠正营养不良。对于黄疸病人我们常规应用多烯磷脂酰胆碱、古拉定、维生素K等保肝药物，改善肝功能，改善凝血功能。近年临床实践证明术前行胆道引流，只能减轻黄疸，不能有效改善患者肝功能，降低手术死亡率和并发症的发生，而且胆道引流可并发出血、胆瘘及感染等。肠外营养选择指征：①肠内营养不能满足全身能量需要；②胃肠功能紊乱、没有吸收功能；③无肠外营养支持禁忌。研究资料表明，使用肠外营养易引起肝脂肪变，胆色素升高，转氨酶升高，对肝功能有一定的损害。长期肠外营养支持时营养液的组成、配比失衡易引起胆汁淤积。而肠内营养对肝功能有一定保护作用，肠道吸收的营养物质经门静脉首先抵达肝脏，有利于肝脏白蛋白的合成和代谢。静脉营养成分的代谢需要酶的参与，并在肠壁内吸收。手术前鼓励病人进食易消化，富含维生素的饮食。肠内营养能维护肠黏膜屏障，阻止细菌移位，肠内营养符合生理，品种齐全，使用方便，费用低等很多优点。本组2例术前使用全肠外营养，同时鼓励经口进食，能量供应不足的，部分由肠外营养经周围静脉输入补给（肠内加肠外营养），避免了一些有创操作，减少了病人的痛苦、费用。手术前一天应用抗生素（广谱+替硝唑）预防感染。

2.2 麻醉选择及手术注意事项 鉴于PD的复杂性、手术时间长，应加强术中监测，实行安全有效的麻醉，有助于手术操作。术中麻醉选择采用气管内插管全身麻醉。其镇痛效果确切，可达到充分的肌松，有利于手术操作。维持气道通畅可保持较高的血氧饱和度，保证各重要器官的氧供，降低术后呼吸系统并发症。麻醉维持可采用强效吸入麻醉药物，如安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入。为保持良好的腹部肌肉松弛，术中辅助用非去极化肌松药，每次按12剂量追加。肝功能不全患者，剂量应适量减少。

术后镇痛,由麻醉师配制的镇痛剂（芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯100mg）经静脉持续泵入48h，基本可以解决手术后疼痛。

2.3 手术中处理 术中要求有经验的、操作熟练、配合默契的医疗小组手术，尽量缩短手术时间，减少手术出血，确保手术的安全性和规范性。本组3例病人均由胰腺专业组完成手术。由于阻塞性黄胆病人凝血功能差，组织脆性大，钳夹、结扎、缝合等操作需要精细轻巧，确保最佳质量，避免发生腹腔内出血、吻合口瘘、感染等近期严重并发症。PD易引起出血的部位有：①胰颈下缘解剖肠系膜上静脉，分离时应准确的在间隙中进行。②切断空肠，处理近段空肠系膜至根部时，易撕拉小血管出血。③分离钩突时，因钩突有多支小静脉汇入门静脉，在分离、切断、结扎这些小静脉分支时易撕拉、滑脱至出血。④胆总管合并炎症，游离胆总管时可能分破门静脉而出血。⑤切断胰颈部时，胰腺断端出血，应仔细缝扎。⑥胃肠吻合口出血，多为粘膜下止血不彻底或缝合不严密所致。

我们行PD均采用Child术式（结肠前），胰肠吻合均采用捆绑式胰肠吻合[2,3]。胰肠吻合口瘘发生除与低蛋白血症、贫血、腹腔感染、以及胰腺组织正常、胰管不扩张、胰腺组织脆弱有关外，最重要的是吻合技术缺陷。胆总管直径大于10mm，直接行胆总管空肠端侧吻合。距胆总管空肠吻合口30~60cm行胃空肠吻合、近小远大胃后壁吻合，其中1例行保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）[4]，于幽门环下方十二指肠与空肠行端侧吻合。查各手术创面无明显出血、渗血后，42℃蒸馏水冲洗腹腔，手术后于胰肠吻合口和胆肠吻合口各放置橡胶引流管一根。预防胰瘘、胆瘘、胃肠瘘、吻合口出血及手术野渗（出）血，最重要的因素是外科医师的手术技巧和熟练程度[5]。

2.4 术后处理 PD后，应加强生命体征监测，记尿量。有血容量不足征象时即予积极补液，晶体液和胶体液比例适当，注意补液速度。手术后应用抗生素（广谱+替硝唑）1wk预防感染。术后3d可连续应用小量激素，以抑制炎症反应；给予雾化吸入及促进排痰的药物；给质子泵抑制剂防止应激性溃疡。术后控制血糖。根据腹部情况、脉快、口渴、血压下降情况以及腹腔引流出新鲜血液的多少，判断腹腔出血以决定观察。注意观察引流管引流液的颜色、量，早期注意渗血量，后期注意是否有胰瘘、胆瘘，引流管不宜过早拔出。在测定腹腔引流液淀粉酶活性，确定有无胰瘘，当B超检查腹腔无积液后再拔出引流管。若发现腹腔积液较多，首先冲洗引流管和（或）调整引流管使引流管通畅，亦可在B超引导下穿刺引流。本组病人无腹腔积液，引流管7d后逐步拔出。营养支持[1,6]是病人康复的基础，选用营养支持时应依从个体化的原则，肠道功能未恢复前采用肠外营养，当胃肠功能恢复时选肠内营养或肠内营养加肠外营养，对不能使用肠内营养的病人先给予肠外营养，然后逐渐过渡到肠内营养。由于手术创伤大、切除组织器官多，血白蛋白下降较快，应补充人血白蛋白10g/d，必要时20g/d，约7~10d，直到手术切口撤线。

[1]李洪光,智绪亭.高龄病人胰十二指肠切除术的围手术期处理[J].中国现代普通外科进展，2007,10(3):268-270.

[2]彭淑牖 ,吴育连,彭丞宏，等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告)[J].中华外科杂志,1997,35(3):158-159.

[3]黄德远,黄志刚,李春来,等.我院首例捆绑式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用报道 [J].遵义医学院学报,2008,31(3):290-291.

[4]郭克建.保留幽门的胰十二指肠切除术[J].中国现代手术学杂志,2002,6(3):174-178.

[5]金炜东，陈孝平.胰十二指肠切除术[J].中国现代手术学杂志,2006,10(5):397-400.

[6]余开换，陈祖兵,陈辰，等.胰十二指肠切除术后的营养支持[J].临床外科杂志,2007,15(12):832-835