右开胸房间隔缺损修补术后的护理

郭大芬，闫廷容，周家梅，曾莉，吴晓燕

（遵义医学院附属医院 胸心血管外科，贵州遵义563003）

房间隔缺损（atrial septal defect ASD）是由于胚胎期构成左右心房间隔的有关组织发育不全（原发房间隔在发育过程中停止生长和继发房间隔发育障碍），遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形，是先天性心脏病中最常见的一种病变，占先天性心脏病中10﹪~15﹪[1]。传统的手术治疗是胸部前正中切口心内直视修补。右开胸房间隔缺损修补术与传统手术相比，手术切口小，无骨骼损伤、创伤小、恢复快，手术后疼痛较轻，且符合美容要求。我院从2007年5月开展该项微创手术以来，至2009年2月成功治疗了33例。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2009年2月对33例房间隔缺损患者施行了右开胸手术，其中男12例，女21例，年龄最大35岁1例，最小1岁1例，平均年龄7.17岁，根据心脏彩超确诊为房间隔缺损，其缺口大小为：最小2mm×4 mm，最大为30mm×35 mm，本组病例中10例无临床表现，23例自幼易感冒,临床表现反复呼吸道感染。

1.2 手术方法 患者取左侧卧位，右外侧切口经第三或第四肋间入胸，膈神经前方切开并悬吊心包，全身肝素化，分别行升主动脉及上下腔静脉插管，排气，接机，转流，建立体外循环，降温，阻断升主动脉，根部灌注冷停搏液，心脏停跳后切开右房，探查房间隔缺损类型，根据缺口大小行直接缝合或补片修补，修补完后复温，开放升主动脉，心脏自动复跳，再次观察房缺无残余分流。用5/0 Prolene线连续缝合右房切口，开放上、下腔静脉，并行循环。继续复温；复温至37℃、循环稳定、心电图正常后，停机，分别拔下腔静脉和上腔静脉插管及主动脉灌注管。鱼精蛋白中和肝素，拔升主动脉插管，仔细止血，ACT恢复到术前水平后，缝合部分心包，右胸膜腔置引流管一枚，分层关胸后送回重症监护室。

2 护理

2.1 维持循环稳定

2.1.1 维护左心功能，防止发生肺水肿：掌握输液速度，切忌短时间内输入过多液体。

2.1.2 血压的监测 术后血压的控制应结合术前患者的血压，保持术前的低限水平，并遵医嘱应用血管活性药物来控制血压，由微量泵持续匀速静脉泵入，在更换此类药物时，循环未稳定者需泵对泵更换，避免人为因素使血压波动过大，从而影响患者的恢复。2.1.3 中心静脉压的监测 术后维持CVP在一定范围内，保证心脏有足够的排血量，维持在8~12cm H2O，防止过高或过低，并根据其变化来判定是血容量不足还是心功能不全，并要及时通知医生给予相应处理。

2.1.4 心率、心律的监测 持续心电监测，严密观察有无心律失常，房间隔修补术后常会发生房颤、房室传导阻滞、房性或室性期前收缩等，应严密观察心电图变化，必要时作床旁心电图。

2.1.5 体温的监测 这里指持续肛温监测。术后体温大多会上升，我科常对T＞37.5℃者，成人或较大患儿用冰袋物理降温来控制体温继续上升，因为高温使心率加快，增加了心肌耗氧量；对于婴幼儿体表面积小，用冰袋降温易影响循环功能，也不宜用酒精擦浴四肢，可采用药物降温[2]。对于体温不升者，则要作好保暖措施。本组病例中有11例术后当天体温最高达38.5℃，经药物和物理降温后，术后第二天体温正常。

2.1.6 对周围循环功能的观察 注意皮肤的颜色、温度、湿度，术后最初大多患者四肢末稍冰凉，作好保暖措施，可加被或热水袋，应用热水袋时特别注意防止汤伤。

2.2 保持呼吸道通畅

2.2.1 由于该手术创伤小，使用呼吸机时间较一般病人短，术后患者意识清楚、肌力良好、血气分析正常可拔除气管插管，在我科术后平均2~4h拔管。本组中有3例在手术室拔除气管插管后回病房，其余30例带气管插管回病房，所以带管期间的护理仍很重要。首先检查气管插管是否在位通畅，准确测量气管插管暴露端的长度，并再固定一次外套管，其松紧度以仅容小手指为宜，作好记录和交接班。

2.2.2 带管期间要定时膨肺吸痰，根据听诊肺部情况而定。吸痰时主张两人操作，一人膨肺，一人吸痰，且动作一定要轻柔，并注意无菌操作,且吸痰管直径不应超过气管插管直径的1/2。如果痰液粘稠不易吸出，在吸痰前先向气管内滴入预先配好的湿化水，呼吸道的充分湿化对气管、支气管粘膜具有保护作用。吸痰后如SPO2低于90%可按呼吸机的纯氧键，防止吸痰过程中引起急性缺氧。

2.2.3 拔管后定时作雾化，胸部体疗,协助咳嗽排痰，该手术切口避免了患者因顾忌胸骨切开疼痛而惧怕咳嗽，减轻了其顾虑，所以向患者耐心解释,鼓励有效地咳嗽咳痰，大部分患者能够配合。

2.2.4 遵医嘱合理应用抗生素，防止肺部感染。本组病例中无呼吸道感染等并发症。

2.3 胸腔引流管的护理

2.3.1 胸腔引流液的量、颜色提示了有无活动性出血，所以要严密观察，并间断挤压引流管，保持引流管的通畅，察看水封瓶有无水柱波动。

2.3.2 该手术切口损伤小，引流量明显比前正中切口少，但仍要严密观察，如果持续出血超过2ml/kg﹒h或引流液突然停止，应及时通知医生，看是否有无活动性出血或心包填塞。

2.3.3 观察引流管口敷料是否干燥，若有渗血及时通知医生更换。

2.3.4 扪及引流管口周围有无皮下气肿，如有，应严密观察其扩散面积，并随时向医生汇报，及时处理。2.4 维持水、电解质、酸碱平衡及肾功能的监测

2.4.1 术后半小时常规查血气分析，看有无电解质及酸碱失衡，尤其血钾监测非常重要，高钾或低钾都要及时处理，我们自己要学会血气分析及时通知医生。

2.4.2 尿量的观察也很重要，术后1~2日内测尿量每小时一次，要求大于1ml/kg﹒h，如尿少，在排除血容量不足的情况后，遵医嘱应用利尿剂。

2.5 合并肺动脉高压的护理

2.5.1 术后早期持续镇静，我科常用芬太尼+仙林静脉泵入，降低患儿对气管内吸痰等刺激的反应。

2.5.2 术后延长呼吸机辅助时间,吸入氧浓度先设为100%，之后依据血气分析的结果来调整。

2.5.3 调整呼吸机参数，可适当增加呼气末正压（PEEP），常设定PEEP的压力为4cm H2O增加功能残气量，防止肺泡萎陷；维持一定的过度通气，使之处于碱血症状态以降低肺循环阻力，一般保持PaCO2在30~35mmHg之间或PH在7.50~7.60之间，动脉血氧分压维持在80~100mmHg。

2.5.4 遵医嘱应用前列腺素E1静脉泵入，以缓解肺血管痉挛，改善通气。本组33例患者中术前合并有肺动脉高压者2例，经过上述处理，术后均完全得到改善。

2.6 并发症的观察及预防

2.6.1 急性左心衰 其护理重点就是要严格控制输液速度，限制液体入量，尤其对于年龄大，房缺大者要注意监测左心功能。

2.6.2 低心排综合征 该并发症常见于心功能差，年龄较大或者有肺动脉高压者，对于大房缺我们一定要警惕，控制心衰，改善心功能。

2.6.3 心律失常 这是房间隔缺损修补术后常见的并发症，严密观察有无房颤、房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节和房室传导阻滞等，如有发生，通知医生，对症处理。

2.6.4 残余分流 小的残余分流不影响血流动力血，可不予处理，如果分流大，则需行二次手术矫正[3]。

本组33例病例中，无1例并发症发生。

2.7 心理护理 术前配合医生告知患者及家属该手术方式，要有同情心和耐心，鼓励其树立起战胜疾病的信心，由于该病小儿患者居多，所以告之患儿手术切口小，恢复快，消除其恐惧心理，提高其对医护人员及治疗的信任度，使其积极配合治疗，可早日康复出院。必要的心理治疗能使药物起到事半功倍的效果，所以术后的心理护理也很重要。尤其是病人清醒后，带有气管插管，不能说话，患者表现烦躁不安，我们可握其手，告知病人：“你手术已做完了，手术很成功，现在已在监护室，有医生，护士在你身边，你放心休息……”；如是小儿，我们一方面要做好保护性安全措施，一方面耐心讲解，抚摸其头部，使其配合治疗和护理。

3 结果

经过精心的护理，本组33例患者均康复出院，无1例感染。其中有2例术前合并肺动脉高压,心脏彩超示左向右分流，术后均得以改善。33例患者出院后1mo来我院门诊复查，听诊原有的心脏杂音消失，心脏彩超示房间隔缺损修补术后，无残余分流。

4 讨论

传统的手术方式需要劈开胸骨，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨，这种切口不仅易发生愈合不良，伤口易裂开，甚至胸骨畸形，钢丝需终生遗留在胸骨，而且手术切口大，给病人的美观、社会与心理带来了严重不良影响。与传统手术相比，右开胸房间隔缺损修补术损伤小，因为该切口不需劈开胸骨，保持了胸膜腔的完整性，术后疼痛较轻[4]，病人容易接受，尤其对于女病人，很乐意接受该种手术方式，其外形既美观，又能达到前正中切口同样的治疗效果，病人容易配合。在护理中，我深深体会到呼吸道和引流管的护理比前正中开胸者要容易管理。所以我们要充分利用这些优点对护理技能要有更高的要求，高质量的护理既保证了治疗的安全性，增加治疗成功率，又减少了并发症，缩短住院时间，这是我们医护人员及病人与家嘱共同期望的目标。

[1]麻日虎，郭光伟.先天性心脏病房间隔缺损基因研究进展[J].山西医药杂志，2008，37（4）:295-297.

[2]汪小华,惠杰.心血管护理学[M].北京:科学出版社,2005.298.

[3]徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2007.25.

[4]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005.533.